Ein Herz für die Diabetologie – Vielfalt (Er)leben

Präzisionsmedizin und individualisierte Medizin werden heute großgeschrieben. Klar bleibt jedoch, dass individualisierte Medizin nur dann existieren kann, wenn hierfür interdisziplinär Rahmenbedingungen geschaffen werden. Dazu gehört nicht nur das Eingeständnis, dass man andere Fachdisziplinen braucht, sondern auch ein ständiger Realitätscheck: Medizin fließt, ist keine Einbahnstraße und zwischen ihr und der Wissenschaft stehen manchmal unsere eigene Biases. All diese Punkte waren beim diesjährigen Diabetes-Kongress der DDG präsent: Die Devise “Diabetologie ist ein jung gebliebenes und vielfältiges altes Fach” zog sich durch die gesamte Veranstaltung.

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Closed-Loop-Systeme – Eine Gratwanderung für Ärzte und Patienten

Nun sag, wie hast dus mit dem Loopen? könnte die Gretchenfrage des diesjährigen Diabetes-Kongress der DDG in Berlin gewesen sein. In seinem Vortrag über Closed-Loop-Systeme zur Insulin-Pumpentherapie fragte Dr. Bernhard Gehr seine Zuhörer nach deren Einstellung zum Thema Loopen. Das Ergebnis hatte es in sich. Während rund 40% dem Loopen sehr kritisch gegenüber standen und ihren Patienten bei Nachfrage von der Technik abraten, haben ebenso viele die entsprechenden Technologien schon öfters empfohlen oder beraten sogar aktiv dazu. Die restlichen 20% gaben an, die Therapieoption lediglich in besonders komplexen Fällen in Erwägung ziehen zu wollen. Die Diabetologen zeigten sich also angesichts der neuen Entwicklungen in der Pumpentherapie tief gespalten. Den Wunsch nach besserer HbA1c-Einstellung und höherer Time in Range bei zugleich weniger Hypoglykämien und Alarmen – sprich Lebensqualität – möchte man prinzipiell keinem Diabetes-Patienten abschlagen. Aber um welchen Preis? Für Ärzte ist es problematisch, dass bisher nur wenige Geräte in Deutschland zugelassen sind, allesamt ohne Basalratenmodulation. Tüftler und Bastler bieten Open Source Lösungen im Internet an, angeblich mit hoher Sicherheit, aber Zulassungen und kontrollierte Studien fehlen.
Angesichts dieser merklichen Unsicherheit bot Herr Gehr in seinem Vortrag Klarheit und Orientierung für Ärzte im Umgang mit der aufstrebenden Technologie. Demnach machen sich Patienten, die Loopen, nicht strafbar, verlieren jedoch Haftungsansprüche gegenüber der Hersteller. Ärzte sind nicht verpflichtet, Patienten über die Technologie zu informieren, darf den Loopenden Patienten aber nach sorgfältigster Aufklärung weiterhin behandeln. Bis eines Tages zugelassene Devices auf den Markt kommen, muss sich also jeder Diabetologe selbst der Gretchenfrage stellen. Der individuelle Leidensdruck der Patienten könnte eine Antwort bieten.

Pablo Nieratschker

Was gibt es Neues unter der Sonne?

Intraperitoneale Insulinapplikation

In der Therapie vom Typ-1-Diabetes spielt Insulin die Hauptrolle und kann in verschiedenen Formen appliziert werden, z.B. s.c. und i.v. Dass Insulin auch intraperitoneal appliziert werden kann, war für mich eine neue Information. Mit dem aktuellen Stand der Therapie vom Typ-1-Diabetes hat sich das Symposium „Was gib es Neues unter der Sonne?“ geleitet vom Prof. Dr. Lutz Heinemann und Dr. Michael E. Trautmann beschäftigt.

In einem der Vorträge wurde vom Herrn Dr. Bernhard Gehr aus Bad Heilbrunn eine der längst probierten aber kaum bekannten Applikationsformen des Insulins dargestellt, nämlich die intraperitoneale Insulinapplikation.  Der erste case report mit diesem Applikationsform erschien im Jahr 1971[1]. Die Idee stammte von den Nephrologen, die im Rahmen der peritoneal Dialyse Insulin verabreicht haben und daraus entwickelte sich letztendlich die Continuous intraperitoneal Insulin Infusion (CIPII) bzw. Roche Accu-Chek DiaPort. Diese Applikationsform bereitet eine zuverlässige und schnelle Insulinwirkung (ähnlich i.v.) und funktioniert gemäß der physiologischen Insulinanflutung: das Insulin erreicht zuerst die Leber dann die Peripherie. Ein weiterer Vorteil ist das Vermeiden vom subkutanen Insulindepot mit seiner retardierten Absorption und höher inter- und intraindividuellen Variabilität. Somit wird eine normnahe Blutzuckerregulation bei weitgehender Vermeidung von Hypoglykämien ermöglicht. Diese Methode ist bei echte subkutane Insulinresistenz sowie bei schweren Hypoglykämien und extremer Glukosefluktuation trotz aller konventionellen Methoden indiziert. Trotz all dieser Indikationen werden mit der intraperitonealen Applikation weltweit nur 100 Patienten und Patientinnen behandelt, in Deutschland sind es 69.

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Nutzen populärer Diäten für Typ-2 Diabetiker

In Zeiten, in denen bei vielen Menschen Ernährungsratgeber über die Art und Häufigkeit der täglichen Nahrungsaufnahme mitentscheiden, war ich interessiert, inwiefern es gerade für Typ-2-Diabetiker mit Adipositas von Vorteil ist, sich der einen oder anderen dieser Kostformen anzuschließen. Der Vortrag von Prof. Dr. Anette Buyken versprach über den Sinn oder Unsinn dessen Aufschluss zu geben. Wie allerdings ist „sinnvoll“ in diesem Zusammenhang zu definieren? Prof. Buyken stellte dazu zunächst drei Hauptkriterien auf: 1. erfolgreiche Gewichtsreduktion, 2. Gewichtserhalt, 3. Verbesserung der Stoffwechseleinstellung bei Typ-2-Diabetes bis hin zur Remission.

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Mein DDG-Kongress und die Patienten-Präferenzen in ihrer Diabetes-Therapie

Im Mai dieses Jahres durfte ich bereits zum 2. Mal als Reisestipendiatin an der jährlichen Tagung der DDG in Berlin teilnehmen. Traditionell steht der Gruppe der StipendiatInnen bei der DDG-Jahrestagung ein vielfältiges, eigens zusammengestelltes Programm zur Verfügung, welches das restliche Kongressprogramm ergänzt.

Zunächst galt es, neben dem Zeitplan des Stipendiatenprogramms die eigenen Interessensschwerpunkte zu definieren und dann im breiten Angebot an Beiträgen zu verfolgen. Meine Schwerpunktsetzung gründete sich dabei auf zweierlei:
Zum einen beschäftige ich mich als Doktorandin mit bariatrischer Chirurgie und deren Auswirkung auf Folge- und Begleiterkrankungen, insbesondere mit Blick auf die postoperative Lebensqualität; zum anderen habe ich in den letzten Monaten einen Teil meines Praktischen Jahres in einer allgemeinmedizinischen Praxis verbracht, deren Schwerpunkt neben der hausärztlichen Versorgung auch auf der Betreuung von DiabetespatientInnen liegt.

Vor diesem Hintergrund interessierten mich v.a. Beiträge, die den Stellenwert und die Anwendung verschiedener Medikamente in der breiten Praxis beleuchteten sowie die bestmögliche Patientenschulung und -motivation zum Thema hatten. Einen Programmpunkt, der mich im Hinblick auf den Faktor „Lebensqualität“ als wichtige Maßgabe für Therapieentscheidungen und auch mit der ambulanten diabetologischen Versorgung im „Hinterkopf“ sehr interessiert hat, möchte ich kurz vorstellen.

Es handelte sich dabei um einen Vortrag, der sich mit den „Präferenzen der Patienten bezüglich ihrer Diabetes-Therapie“ beschäftigte. Aus der Mitarbeit in der diabetologischen Schwerpunktpraxis ist mir in diesem Zusammenhang v.a. die recht hohe Skepsis vieler PatientInnen gegenüber zu injizierenden Medikamenten in Erinnerung geblieben – gleichzeitig ist deren Verordnung im Krankheitsverlauf häufig unumgänglich. Als MedizinerInnen bewerten wir Medikamente, Operationen und andere Therapieoptionen unter Bezugnahme auf deren in Studien belegte Wirksamkeit. Wir beurteilen den Therapieaufwand und zu erwartenden Nutzen, um evidenzbasiert zu einer Entscheidung zu kommen. Klar ist jedoch auch, dass der statistische, letztlich studienbasierte Nutzen einer Therapiestrategie nicht immer exakt auf die individuellen PatientInnen übertragbar ist. Deren Mitarbeit und Unterstützung ist jedoch unerlässlich, sodass mir die Präferenz der Patienten als wichtiger Anteil der Therapieentscheidung erscheint.
Wird diese von vornherein miteinbezogen, können unter Umständen therapeutische Umwege vermieden werden. Im Vortrag wurden der Aufbau und Ablauf einer wissenschaftlichen Erfassung der Patientenpräferenz gezeigt. Weiterhin wurden verschiedene Aspekte der Therapie mit Diabetologika je nach aktueller Medikation durch das Studienkollektivs bewertet, etwa die Angst vor Unterzuckerungen und die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Zusammenfassend ergab sich eine Analyse der Faktoren, die die untersuchte Patientengruppe als besonders wichtig für ihre Diabetestherapie erachtet. Auch wenn sich die verschriebene Medikation nicht einzig daran orientieren kann, was das Kollektiv der PatientInnen präferiert, so lässt sich hier doch schwerpunktmäßiger Beratungsbedarf ableiten.

Insgesamt war der Kongressbesuch in Berlin für mich eine motivierende Erfahrung, die mir im Rahmen des Reisestipendiums ermöglicht wurde. Neben allen wissenschaftlichen Highlights schätze ich daran insbesondere die Möglichkeit, sich mit anderen Studierenden auszutauschen und zu vernetzen. Positiv hervorheben möchte ich hier die DDG Night, die, wie auch schon beim letzten Mal, einen ungezwungenen Rahmen dafür bot und mit viel Liebe zum Detail gestaltet war.

Anna Fobbe

Kann man Diabetes mellitus Typ 2 heilen ?

Die Möglichkeit einer Heilung der Erkrankung des Diabetes mellitus Typ 2 auf Basis der gängigen Doppelzyklus-Hypothese zur Ätiologie der Erkrankung wurde auf dem diesjährigen DDG-Kongress diskutiert. Die Doppelzyklus-Hypothese, geht von einer Ansammlung von Fett in der Leber und sekundär in der Bauchspeicheldrüse aus. Diese Ansammlung führt zu sich selbst verstärkenden Zyklen, die zusammenwirken und Typ-2-Diabetes hervorrufen.
Die Session wurde geleitet von Michael Roden und Andreas Birkenfeld und umfasste vier interessante State-of-the-art-Vorträge.

In Vorträgen von Roy Taylor, Andreas Birkenfeld, Francesco Rubino und Arya Mitra Sharma wurden verschiedenste Gesichtspunkte von internistischen oder chirurgischen Therapieansätzen mit vorübergehender oder dauerhafter Remission des Typ-2-Diabetes (normalisierter HbA1c ohne Einnahme von anti-diabetischer Medikation) beleuchtet. Die in Großbritannien durchgeführte DIRECT-Studie zeigte eine langfristig stabile Remission des Typ-2-Diabetes mittels intensiver Ernährungstherapie in Hausarztpraxen mit jährlichen Follow-up‘s im Rahmen eines Initativprogrammes.

Große Hoffnungsträger im medikamentösen Bereich sind die relativ neuen antihyperglykämen Substanzklassen der GLP-1-Analoga und SGLT2-Inhibitoren. Vor allem letztere konnten in den bisher publizierten Studien eine blutzuckersenkende Wirkung und einen protektiven Effekt, der mit Diabetes mellitus assoziierten, kardiovaskulären Gefäßerkrankungen zeigen. Und auch eine Gewichts- und Leberfettreduktion konnte in diesen Studien gezeigt werden.

Die bariatrische Operation (Magenbypass; Schlauchmagen) wird seit Jahren erfolgreich eingesetzt, um vor allem die Diabetes mellitus-assoziierte Adipositas zu behandeln und eine langfristige Remission metabolischer Erkrankungen, neben dem Übergewicht, zu erreichen.

Zusammenfassend lässt sich sagen: Die Referenten der verschiedenen Fachbereiche waren sich einig, dass die Erkrankung „Diabetes mellitus Typ 2“ potenziell reversibel ist, wenn überschüssiges Fett in Pankreas und Leber abgebaut wird. Somit ist eine stabile Gewichtsreduktion ausschlaggebend – eine Remission hält so lange an, wie das Gewicht stabil reduziert bleibt. Medikamentös, operativ oder Ernährungsinterventionen – für die Normalisierung des Gewichts bleiben diese Therapien weiterhin der erste Ansatzpunkt im Kampf gegen die Epidemie des Diabetes mellitus Typ 2.

Theresia Sarabhai

Nicht-medikamentöse Diabetes-Therapie

Nahrungsergänzungsmittel – sinnvolle Zusatzempfehlung oder evidenzlose Überflüssigkeit?

Die nicht-medikamentöse Therapie des Diabetes mellitus besitzt einen hohen Stellenwert, insbesondere im Typ-2-Diabetes (T2DM). Angefangen mit der Umstellung der Ernährung und vermehrter körperlicher Aktivität bei Patienten mit metabolischem Syndrom und T2DM, bis hin zur bariatrischen Chirurgie bei stark übergewichtigen Diabetespatienten werden viele dieser nicht-medikamentösen Therapiestrategien von ÄrztInnen, ApothekerInnen und DiabetesberaterInnen empfohlen bzw. angewendet. Eine weitere Form der nicht-medikamentösen Diabetestherapie ist der Einsatz von Nahrungssupplementen, welche sich positiv auf den Blutzuckerspiegel, die Insulinsensitivität und die Blutlipide auswirken. Hierzu gab Prof. Skurk einen schönen Überblick in seinem Vortrag „Supplemente bei Diabetes“.

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Nachwuchs wird hier ganz groß geschrieben!

Es gibt 7 Millionen Menschen in Deutschland, die an Diabetes mellitus Typ 1 und 2 erkrankt sind. In den nächsten 20 Jahren wird die Zahl voraussichtlich um 50-75% ansteigen. Mit diesen harten Fakten starteten Frau Prof. Schürmann und Frau Prof. Kellerer in ihren Vortrag „Wer forscht und versorgt in Zukunft“. 

Sie verdeutlichten vor allem die Diskrepanz zwischen der Prävalenz des Diabetes in der Bevölkerung und den gehaltenen Diabetes-Vorlesungen und Seminaren in der Lehre. Auch in meinem eigenen Studium wird die Diabetologie in der Lehre eher wenig thematisiert. Das Interesse an diesem Fach ist dadurch im Durchschnitt bei meinen Kommilitonen eher gering. 

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Basalinsulin – Nur noch einmal pro Woche?

Basalinsuline sind aus der heutigen Diabetestherapie nicht mehr wegzudenken. Sowohl ein 9-jähriger Junge mit Typ-1-Diabetikes, als auch eine 85-Jährige mit fortgeschrittenem Typ-2-Diabetes sind auf Basalinsuline angewiesen. Daher werden kontinuierlich neue Insulinanaloga mit immer längerem Wirkungsprofil entwickelt. Doch welchen Vorteil hat die immer längere Wirkung der Insuline? Und wie schafft man es, ein basales Insulin über eine ganze Woche wirken zu lassen?

Dr. Andreas Liebl (Fachklinik Bad Heilbrunn) stellte die Benefits der verlängerten Insulinwirkung dar. Tatsächlich wurde in einer kürzlich publizierten Metaanalyse von Rebecca S. Holmes [1] herausgefunden, dass die längere Wirkung neuerer Basalinsuline wie Degludec oder Detemir im Vergleich zu Glargin U100 zwar keine signifikante Verbesserung bei Einstellung des Blutzuckers oder des HbA1c zur Folge hat, allerdings die Patienten bei den neueren Insulinen weniger Hypoglykämien erlitten.

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Diabetes – Unterschiede zwischen Mann und Frau

In der heutigen Zeit gibt es immer wieder Diskussionen über Gender im sozialen, kulturellen, politischen und biologischen Kontext. Über das richtige Maß dieses Gender-Mainstreamings lässt sich streiten. Wo das Geschlecht aber definitiv eine bis zu lebenswichtige Rolle spielt, ist die Medizin und stellvertretend dafür der Diabetes mellitus.

Schon bei der Diagnostik gibt es Unterschiede: Frauen weisen öfter eine gestörte Glukosetoleranz auf, sodass bei Ihnen nur ein oraler Glukose-Toleranz-Test bei möglicherweise unauffälligem HbA1c aussagekräftig ist.

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