Eine neue Dimension der Diabetes-Forschung

In Zeiten der künstlichen Intelligenz (KI), dem Internet of Things und Big Data verschmilzt auch die Medizin immer mehr mit der Digitalisierung. Im Rahmen des Symposiums „Innovative Diabetesforschung und zukunftsfähige Versorgung – Diabetologie 4.0?!“ wurde versucht dieser Entwicklung mehr Aufmerksamkeit zukommen zu lassen.

Durch riesige Datenbanken in Kombination mit Algorithmen wäre es besser möglich einen sogenannten „pre-disease state“ bei Diabetes mellitus molekular zu identifizieren und genau hier zu intervenieren; ein unglaublicher Benefit sowohl für PatientInnen, als auch das Gesundheitssystem, welches aufgrund der stark steigenden Inzidenz dieser Erkrankung vor immer mehr Herausforderungen gestellt wird.

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Antidiabetika in der kardiovaskulären Prävention

Im Rahmen der Session „Neue Superheldinnen und Superhelden in der kardiovaskulären Prävention?“ beleuchtete Herr Professor Marx (Uniklinik RWTH Aachen) die Evidenz für die medikamentöse Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 hinsichtlich dessen Nutzen für die kardiovaskuläre Prävention.

Zunächst wurden einige ältere Outcome-Studien zur intensivierten gegenüber konventioneller Glukose-senkenden Therapie angeführt, welche die Basis für die für jeden Patienten individualisierte Therapie des Diabetes legten.  Die damaligen Empfehlungen der American Diabetes Association von 2015 zeigten vom kardiologischen Standpunkt aus noch keine Präferenz für eine bestimmte Medikamentenklasse. Nun wurden die von der FDA geforderten kardiovaskulären Sicherheitsstudien besprochen, beispielhaft zu den DDP-IV Inhibitoren, welche auch bei Hochrisikopatienten mit Diabetes keine negativen (aber auch keine positiven) Auswirkungen auf harte kardiovaskuläre Endpunkte (Major Adverse Cardiac Events) gezeigt haben.

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Eine „Endlos-Schleife“ oder der Beginn einer künstlichen Bauchspeicheldrüse

Das selbstständige Blutzucker-Messen und Insulin-Spritzen könnte durch die neuen digitalen Technologien schon für viele DiabetespatientInnen nicht mehr nötig sein.

Ein „Closed-Loop-System“ könnte das Leben vieler PatientInnen enorm erleichtern. Bei solch einem „Closed-Loop-System“, einem „geschlossenem System“, wird die Insulingabe mithilfe von kontinuierlicher Glukosespiegelmessung automatisch geregelt. Hierbei werden Blutzuckermessgerät und Insulinpumpe über eine Verarbeitungseinheit (bspw. Mikrocontroller, eingebettete Systeme) verbunden. Dabei kommunizieren Sensor und Pumpe drahtlos miteinander und geben Messdaten an ein zentrales System weiter. Dieses System kann somit selbstständig den Insulin- und folglich den Blutzuckerspiegel des Anwenders regulieren. Bereits auf dem Diabetes Kongress 2017 berichteten Experten über weitere Entwicklungen und Fortschritte. Aktuell kann man bereits auf viele Erfahrungsberichte von privaten „Loopern“ zurückgreifen, die sich bisher in Eigenregie ein „Closed-Loop-System“ bauen mussten. Die Zulassung solcher Systeme scheitert an der rechtlichen Frage der Haftung für Personenschäden (im schlimmsten Fall dem Tod des Patienten). Klinische Studien zu „Hybrid-Closed-Loop-Systemen“, die in den USA bereits behördlich zugelassen wurden, zeigten positive Ergebnisse. Negative Ergebnisse beruhen häufig auf Anwendungsfehlern. Dies soll nicht bedeuten, dass die Patienten nicht in der Lage wären, diese Geräte richtig zu bedienen. Aber es ist eine kompetente Schulung notwendig. So würden viele Probleme nicht auftreten und die Zufriedenheit der Anwender könnte nochmals gesteigert werden. Einige Hersteller streben die Zulassung in Europa an. Patienten in Deutschland müssen sich aber wohl noch gedulden: Ein erstes System soll bei uns in Deutschland erst nächstes Jahr verfügbar sein. Es ist zu wünschen, dass bald auch in Deutschland viele Patienten von den Innovationen profitieren können. Zusätzlich werden in den nächsten Jahren Themen wie künstliche Intelligenz die Medizinbranche weiter revolutionieren und die Lebensqualität der Menschen verbessern.

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„Den Nerv der Kongressteilnehmer getroffen: Unkonventionelle Diagnostik bei diabetischer Polyneuropathie“

Alle Stuhlreihen sind belegt, in den Gängen stehen und sitzen begeisterte Zuhörer, selbst der Vorsitzende Prof. Dan Ziegler ist überrascht von einem solchen Andrang.

Diabetische Polyneuropathie – ein Thema, was die Menge bewegt, gefürchtet und gleichermaßen unterschätzt ist. So gibt Redner Priv.- Dozent Stirban gleich zu Beginn Grund zur Besorgnis. Eine repräsentative Untersuchung von Passanten ergab, dass von denen mit Diabetes 67% nichts von ihrer Polyneuropathie wussten. Ein Defizit in den derzeitigen Screeningmethoden?

Die periphere Polyneuropathie beschreibt die Volumenreduktion, meist peripherer Nervenfasern unterschiedlicher Qualitäten durch systemische Erkrankungen, wie den Diabetes mellitus. Bei Erstdiagnose eines Diabetes Typ 2 soll das Screening direkt beginnen. Durchzuführende Maßnahmen sind der Stimmgabeltest, Eigenreflexstatus der unteren Extremitäten, sowie Testung der Berührungs-, Druck-, Schmerz- und Temperaturempfindung.

Sind diese Methoden denn dann zu ungenau oder aus Zeit und Kostengründen gar nicht erst durchgeführt? Die Wahrheit liegt irgendwo dazwischen, sodass sich gefragt werden musste – wie ist es zu schaffen mehr Polyneuropathien, frühzeitig zu diagnostizieren?

Ein Überblick über neue Screeningmethoden wirkt vielversprechend und in manchen Fällen wirklich ein bisschen unkonventionell.

Eine der aufkommenden neuen Methoden ist der AGE-Reader. AGE steht hierbei für advanced glycation endproducts, ähnlich des HbA1c, die bei Infrarotbestrahlung eine Eigenfluoreszenz besitzen. Die Intensität gibt dabei die abgelagerte Menge an AGE im Gewebe wieder. In einer Multi-Center-Studie aus 2018 mit 497 Probanden wurden die Age-Reader Ergebnisse mit dem Toronto Clinical Neuropathy Score verglichen. Mit einer Sensitivität von 55% und Spezifität von 59% ist damit laut Stirban zwar kein gutes Messverfahren für die Diagnostik von PNP gefunden worden, doch lässt es in anderen Gebieten hoffen. Anderen Studien ist zu entnehmen, dass die AGE Autofluoreszenzintensität mit dem Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen des Diabetes korreliert.

Als eines am besten in der Praxis umsetzbares Verfahren bewertet der Redner das Neuropad. Ein Pflaster, das am Fuß befestigt wird und durch das im Schweiß enthaltene NaCl einen Farbumschlag des Pflasters bewirkt. Bei autonomen Störungen bleibt der Farbumschlag aus.

Mit dieser Auswahl neuer Screeningmethoden stehen die Chancen gut, deutlich mehr Diabetes-Patienten mit einer Polyneuropathie in der ambulanten Versorgung zu identifizieren.

Sina Kittlaus

Closed-Loop-Systeme – Eine Gratwanderung für Ärzte und Patienten

Nun sag, wie hast dus mit dem Loopen? könnte die Gretchenfrage des diesjährigen Diabetes-Kongress der DDG in Berlin gewesen sein. In seinem Vortrag über Closed-Loop-Systeme zur Insulin-Pumpentherapie fragte Dr. Bernhard Gehr seine Zuhörer nach deren Einstellung zum Thema Loopen. Das Ergebnis hatte es in sich. Während rund 40% dem Loopen sehr kritisch gegenüber standen und ihren Patienten bei Nachfrage von der Technik abraten, haben ebenso viele die entsprechenden Technologien schon öfters empfohlen oder beraten sogar aktiv dazu. Die restlichen 20% gaben an, die Therapieoption lediglich in besonders komplexen Fällen in Erwägung ziehen zu wollen. Die Diabetologen zeigten sich also angesichts der neuen Entwicklungen in der Pumpentherapie tief gespalten. Den Wunsch nach besserer HbA1c-Einstellung und höherer Time in Range bei zugleich weniger Hypoglykämien und Alarmen – sprich Lebensqualität – möchte man prinzipiell keinem Diabetes-Patienten abschlagen. Aber um welchen Preis? Für Ärzte ist es problematisch, dass bisher nur wenige Geräte in Deutschland zugelassen sind, allesamt ohne Basalratenmodulation. Tüftler und Bastler bieten Open Source Lösungen im Internet an, angeblich mit hoher Sicherheit, aber Zulassungen und kontrollierte Studien fehlen.
Angesichts dieser merklichen Unsicherheit bot Herr Gehr in seinem Vortrag Klarheit und Orientierung für Ärzte im Umgang mit der aufstrebenden Technologie. Demnach machen sich Patienten, die Loopen, nicht strafbar, verlieren jedoch Haftungsansprüche gegenüber der Hersteller. Ärzte sind nicht verpflichtet, Patienten über die Technologie zu informieren, darf den Loopenden Patienten aber nach sorgfältigster Aufklärung weiterhin behandeln. Bis eines Tages zugelassene Devices auf den Markt kommen, muss sich also jeder Diabetologe selbst der Gretchenfrage stellen. Der individuelle Leidensdruck der Patienten könnte eine Antwort bieten.

Pablo Nieratschker

Was gibt es Neues unter der Sonne?

Intraperitoneale Insulinapplikation

In der Therapie vom Typ-1-Diabetes spielt Insulin die Hauptrolle und kann in verschiedenen Formen appliziert werden, z.B. s.c. und i.v. Dass Insulin auch intraperitoneal appliziert werden kann, war für mich eine neue Information. Mit dem aktuellen Stand der Therapie vom Typ-1-Diabetes hat sich das Symposium „Was gib es Neues unter der Sonne?“ geleitet vom Prof. Dr. Lutz Heinemann und Dr. Michael E. Trautmann beschäftigt.

In einem der Vorträge wurde vom Herrn Dr. Bernhard Gehr aus Bad Heilbrunn eine der längst probierten aber kaum bekannten Applikationsformen des Insulins dargestellt, nämlich die intraperitoneale Insulinapplikation.  Der erste case report mit diesem Applikationsform erschien im Jahr 1971[1]. Die Idee stammte von den Nephrologen, die im Rahmen der peritoneal Dialyse Insulin verabreicht haben und daraus entwickelte sich letztendlich die Continuous intraperitoneal Insulin Infusion (CIPII) bzw. Roche Accu-Chek DiaPort. Diese Applikationsform bereitet eine zuverlässige und schnelle Insulinwirkung (ähnlich i.v.) und funktioniert gemäß der physiologischen Insulinanflutung: das Insulin erreicht zuerst die Leber dann die Peripherie. Ein weiterer Vorteil ist das Vermeiden vom subkutanen Insulindepot mit seiner retardierten Absorption und höher inter- und intraindividuellen Variabilität. Somit wird eine normnahe Blutzuckerregulation bei weitgehender Vermeidung von Hypoglykämien ermöglicht. Diese Methode ist bei echte subkutane Insulinresistenz sowie bei schweren Hypoglykämien und extremer Glukosefluktuation trotz aller konventionellen Methoden indiziert. Trotz all dieser Indikationen werden mit der intraperitonealen Applikation weltweit nur 100 Patienten und Patientinnen behandelt, in Deutschland sind es 69.

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Clinical evidence and experimental proof of mitochondrial dysfunction in diabetic nephropathy

Prof. Isermann elucidated in his talk “Cellular mechanisms: role of mitochondria in the diabetic nephropathy” the evidence of mitochondrial dysfunction in diabetic nephropathy. In a recent human study, genome-wide compartment-specific gene expression profiling and quantitative morphometric analysis of kidney biopsies from 49 Pima Indians with diabetes type 2 and early diabetic kidney disease, showed a link between transcriptional dysregulation and ultrastructural lesions in the diabetic kidney. Tubule-interstitial damage correlated with transcription factors that were enriched for pathways associated with mitochondrial dysfunction. In an experimental mouse model could be already shown in vivo enhanced mitochondrial reactive oxygen species in diabetic nephropathy using a GFP-modified sensor. Although considerate evidence on the mechanisms how hyperglycemia- induced mitochondrial reactive oxygen species participate in the diabetic complications, the translation of this knowledge into therapeutic approaches has failed to show robust responses in delaying or preventing diabetic nephropathy. This might be attributed to the multiple facets of mitochondrial dysfunction in diabetes apart from the production of reactive oxygen species. One important finding in the last years was the functional link observed between mitochondria and endoplasmic reticulum. Moreover, a study from last year showed evidence of fragmented mitochondria in renal tubular injuries in human diabetic nephropathy as well as a correlation between the fragmentation of mitochondria and the tubular damage. Better understanding of the multidimensional role of mitochondria in diabetic late complication could help in the future for the development of novel therapeutics targets.

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Prädiabetes mit Darmbakterien behandeln?

Unsere Ernährung spielt eine entscheidende Rolle in der Entstehung von Adipositas und Typ-2-Diabetes als mögliche Folgeerkrankung. Beide Erkrankungen gehen mit einer chronischen, niedrigschwelligen Entzündung einher. Doch welchen Einfluss haben unsere Darmbakterien auf diesen pathologischen Prozess?

Diese interessante Frage adressierte Prof Dr. Laudes vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in seinem Vortrag „Microbiota als Determinanten von Inflammation und kardiometabolischem Risiko“ und berichtete von seinen eindrucksvollen Studienergebnissen.

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Diabetes in der Schwangerschaft – eine komplizierte Situation!

AG Diabetes und Schwangerschaft der DDG

Die richtige und evidenzbasierte Behandlung von Diabetes in der Schwangerschaft wurde auf dem Diabetes Kongress 2019 sehr effektiv diskutiert und vorgestellt.Sehr wichtige Fragen, wie „Insulinpumpe oder ICT in der Schwangerschaft?“ (Prof. Dr. Ute Schäfer-Graf) wurden beantwortet. Themen, die häufig mit der klinischen Routine zu tun haben, wie z.B. Sonderformen des Diabetes mellitus und das erhöhte Risiko eines intrauterinen Tods bei Schwangeren mit Diabetes, wurden ausführlich und gleichzeitig verständnisvoll erklärt. Eine Insulinpumpentherapie kann von großem Vorteil für eine Schwangere mit Diabetes sein. Dieses Therapie-Konzept und eine mögliche, problemlose Umstellung von einer anderen Therapie wurden mit Patientenfällen detailliert beschrieben. Auf der anderen Seite sollte man die Tatsache nicht übersehen, dass eine ICT-Therapie mit enger Betreuung der Patientin genauso gute Ergebnisse haben kann, wie einer Insulinpumpentherapie. Daher werden beide Therapiestrategien seitens der Experten empfohlen.   Sehr interessant war ebenfalls der Vortrag „MODY & Sonderformen in der Schwangerschaft: Wie diagnostizieren, wie behandeln?“ (PD Dr. Robert Wagner). Leider sind hier viele ÄrztInnen nicht ausreichend sensibilisiert, was das Erkennen dieser Diabetesformen, die nicht dem Typ 1 oder 2 gehören, betrifft. Allerdings ist es von großer Bedeutung solche Diabetesformen in der Schwangerschaft früh zu erkennen und entsprechend zu behandeln. „Intrauteriner Fruchttod bei Diabetes und Schwangerschaft – Ein immer noch aktuelles Thema“ (PD Dr. Tanja Groten):Frauen die Schwangerschaftsdiabetes entwickeln, haben ein deutlich erhöhtes Risiko für intrauteriner Tod, verglichen mit gesunden Schwangeren. Eine enge Kooperation zwischen Gynäkologen, Diabetologen und der Patientin sollte auf jeden Fall ab Beginn der Schwangerschaft bestehen. Richtige Ernährung, Vermeiden einer exzessiven Gewichtsabnahme, oGTT in der 24-26ste SWW und regelmäßige Kontrolle der Vitalzeichen des Fetus können das Risiko für einen intrauterinen Tod deutlich minimieren. „Welche Frau mit Diabetes sollte nicht schwanger werden?“ (PD Dr. Martin Füchtenbusch)Frauen sollten darauf achten, dass ein nicht gut eingestellter Diabetes mellitus, eine absolute Kontraindikation für eine Schwangerschaft ist. Deutlich erhöhte HbA1c-Werte, erhöhter Blutzuckerspiegel oder eine schwere Adipositas kombiniert mit einem nicht effektiv therapierten Diabetes mellitus sind katastrophale Bedingungen für die optimale Entwicklung einer Schwangerschaft. Deswegen sollten unbedingt Gesundheitsprobleme, wie ein bestehender Diabetes mellitus oder bestehende arterielle Hypertonie sehr gut eingestellt sein, bevor die Entscheidung für eine Schwangerschaft getroffen wird.   Efstratios Kardalas

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Nutzen populärer Diäten für Typ-2 Diabetiker

In Zeiten, in denen bei vielen Menschen Ernährungsratgeber über die Art und Häufigkeit der täglichen Nahrungsaufnahme mitentscheiden, war ich interessiert, inwiefern es gerade für Typ-2-Diabetiker mit Adipositas von Vorteil ist, sich der einen oder anderen dieser Kostformen anzuschließen. Der Vortrag von Prof. Dr. Anette Buyken versprach über den Sinn oder Unsinn dessen Aufschluss zu geben. Wie allerdings ist „sinnvoll“ in diesem Zusammenhang zu definieren? Prof. Buyken stellte dazu zunächst drei Hauptkriterien auf: 1. erfolgreiche Gewichtsreduktion, 2. Gewichtserhalt, 3. Verbesserung der Stoffwechseleinstellung bei Typ-2-Diabetes bis hin zur Remission.

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