Herzinsuffizienz: Früh entdecken und erkennen

Im Vortrag von Frau PD Schütt vom UK Aachen wurde der Blick auf die Herzinsuffizienz bei Typ II Diabetikern geschärft, denn das Risiko einer Herzinsuffizienz ist bei Patienten mit Diabetes melitus gegenüber Nicht-Typ II Diabetikern um das 2,5-fache erhöht. Drei von zehn Diabetespatienten haben eine Herzinsuffizienz, damit ist klar, dass ein besonderes Augenmerk auf diese Patientengruppe gerichtet werden muss und eine frühe Diagnose eine zeitnahe und adäquate Einleitung einer Herzinsuffizienztherapie zur Folge haben muss. Frau PD Schütt geht dabei auf die aktuelle EMPEROR-reduced Studie ein, welche zeigt, dass Herzinsuffizienzpatienten mit DM eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für ein cardiovaskulären Tod oder einer Hospitalisierung aufgrund der HI haben als Nicht-Diabetiker.

Aber wie kommt man zur Diagnose Herzinsuffizienz?

Im ersten Schritt ist eine ausführliche Anamnese unabdingbar, hier müssen kardiovaskuläre Vorerkrankungen, eine mögl. art. Hyptertonie, mögliche kardiotoxische Medikamente, ggf. eine vorausgegangene Bestrahlung sowie Orthopnoe oder nächtliche Dyspnoe abgeklärt werden. Im zweiten Schritt ist bei der körperlichen Untersuchung auf pulmonale Rasselgeräusche, Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz oder Herzgeräusche zu achten. Als drittes muss auf ein abnormales EKG geachtet werden. Falls in diesen Punkten auch nur einer auffällig ist, sollte ein Screening mittels NT-proBNP erfolgen. Ist dieser erhöht, sollte im nächsten Schritt eine Echokardiographie erfolgen.

Wie kann die Herzinsuffizienz eingeteilt werden?

Es gibt drei Einteilungen je nach der echokardiographisch ermittelten linksventrikulären Ejektionsfraktion(EF). Bei einer EF von größer gleich 50% spricht man von einer Herzinsuffizienz mit einer erhaltenen linksventrikulären Pumpfunktion (HFpEF), bei einer EF zwischen 40 und 49% spricht man von einer Herzinsuffizienz mit einer mid-range linksventrikulären Pumpfunktion (HFmEF) und bei einer EF kleiner 40% von einer Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion (HFrEF).

Wie werden Patienten mit einer HFrEF behandelt?

Zunächst sollte ein ACE-Hemmer/ Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) zusammen mit einem Betablocker bis zur maximal tolerierbaren Dosis gestartet werden, bei fortbestehenden Symptomen erfolgt die zusätzliche Gabe eines Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA, z.B. Spironolacton, Eplerenon). Falls die Symptome weiterbestehen, kann man als Ersatz für den ACE-Hemmer einen Angiotensin-Rezeptor-/Neprilysin-Inhibitor (ARNI, z.B. Valsartan/Sacubitril) der Medikation hinzufügen. Im Endeffekt handelt es sich um die bekannte 4er-Kombi der Herzinsuffizienzbehandlung.

Was gibt es neues?

Seit Kurzem gibt es einen neuen Wirkstoff, die Gruppe der SGLT2-Inhibitoren, man spricht von den „Fantastic Four“ bestehend aus ARNI, MRA, Betablocker und SGLT2-Inhibitor.

In den beiden Studien DAPA-HF und EMPEROR-reduced wurden Patienten mit einer Herzinsuffizienz mit und ohne Diabetes melitus verglichen. In beiden Studien war der primäre Endpunkt eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod und eine Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz. Ein SGLT2 Inhibitor konnte in beiden Studien eine signifikante Reduktion des kombinierten Endpunktes sowohl für Patienten mit, aber auch ohne Diabtetes melitus erreichen.

Daher ist seit November 2020 Dapaglifozin zur Behandlung der symtomatischen chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), sowohl bei Patienten mit als auch ohne

Diabetes zugelassen. Ein klinischer Nutzen ist bereits sehr früh eingetreten. Die Patienten profitierten bereits nach 28 Tagen.

In der DAPA-HF Studie konnte außerdem bei der genauen Betrachtung der Nicht-Diabetiker Subgruppe gezeigt werden, dass dieser positive Effekt sowohl bei euglykämischen Patienten, aber auch Patienten mit Prädiabetes auftrat.

Vorteilhaft zeigte sich auch, dass SGLT2 Inhibitoren den Blutdruck nur wenig bis gar nicht senken, im Gegensatz zu den anderen Wirkstoffen der Herzinsuffizienztherapie. Bei einem systolischen Blutdruck von über 130 mmHg konnte eine Reduktion von ca. 5-8 mmHg beobachtet werden, unter 110 mmHg jedoch kein Effekt.

Bei der häufig mit der Herzinsuffizienz einhergehenden Niereninsuffizienz konnten die SGLT2 Inhibitoren einen protektiven Effekt zeigen. In der EMPEROR Studie zeigte sich zunächst ein signifikanter Abfall der eGFR, welcher sich aber im Verlauf stabilisierte, ohne dass es zu einer gehäuften Anzahl von akutem Nierenversagen kam.

Wichtig ist es hier zu erwähnen , dass bei der Therapie einer HFrEF SGLT2 Inhibitoren bereits ab einer GFR von 30 ml/min begonnen werden dürfen.

Als Nebenwirkung müssen Patienten über eine mögliche genitale Infektion aufgeklärt werden

Zusammenfassend ist mit den SGLT2-Inhibitoren ein neuer Wirkstoff mit viel Potential zur Therapie der HFrEF hinzugekommen, wobei das Ziel ein frühzeitiger Beginn der Behandlung mit SGLT2-Inhibitoren sein muss.

Walter Ballot

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