Closed-Loop-Systeme – Eine Gratwanderung für Ärzte und Patienten

Nun sag, wie hast dus mit dem Loopen? könnte die Gretchenfrage des diesjährigen Diabetes-Kongress der DDG in Berlin gewesen sein. In seinem Vortrag über Closed-Loop-Systeme zur Insulin-Pumpentherapie fragte Dr. Bernhard Gehr seine Zuhörer nach deren Einstellung zum Thema Loopen. Das Ergebnis hatte es in sich. Während rund 40% dem Loopen sehr kritisch gegenüber standen und ihren Patienten bei Nachfrage von der Technik abraten, haben ebenso viele die entsprechenden Technologien schon öfters empfohlen oder beraten sogar aktiv dazu. Die restlichen 20% gaben an, die Therapieoption lediglich in besonders komplexen Fällen in Erwägung ziehen zu wollen. Die Diabetologen zeigten sich also angesichts der neuen Entwicklungen in der Pumpentherapie tief gespalten. Den Wunsch nach besserer HbA1c-Einstellung und höherer Time in Range bei zugleich weniger Hypoglykämien und Alarmen – sprich Lebensqualität – möchte man prinzipiell keinem Diabetes-Patienten abschlagen. Aber um welchen Preis? Für Ärzte ist es problematisch, dass bisher nur wenige Geräte in Deutschland zugelassen sind, allesamt ohne Basalratenmodulation. Tüftler und Bastler bieten Open Source Lösungen im Internet an, angeblich mit hoher Sicherheit, aber Zulassungen und kontrollierte Studien fehlen.
Angesichts dieser merklichen Unsicherheit bot Herr Gehr in seinem Vortrag Klarheit und Orientierung für Ärzte im Umgang mit der aufstrebenden Technologie. Demnach machen sich Patienten, die Loopen, nicht strafbar, verlieren jedoch Haftungsansprüche gegenüber der Hersteller. Ärzte sind nicht verpflichtet, Patienten über die Technologie zu informieren, darf den Loopenden Patienten aber nach sorgfältigster Aufklärung weiterhin behandeln. Bis eines Tages zugelassene Devices auf den Markt kommen, muss sich also jeder Diabetologe selbst der Gretchenfrage stellen. Der individuelle Leidensdruck der Patienten könnte eine Antwort bieten.

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Was gibt es Neues unter der Sonne?

Intraperitoneale Insulinapplikation

In der Therapie vom Typ-1-Diabetes spielt Insulin die Hauptrolle und kann in verschiedenen Formen appliziert werden, z.B. s.c. und i.v. Dass Insulin auch intraperitoneal appliziert werden kann, war für mich eine neue Information. Mit dem aktuellen Stand der Therapie vom Typ-1-Diabetes hat sich das Symposium „Was gib es Neues unter der Sonne?“ geleitet vom Prof. Dr. Lutz Heinemann und Dr. Michael E. Trautmann beschäftigt.

In einem der Vorträge wurde vom Herrn Dr. Bernhard Gehr aus Bad Heilbrunn eine der längst probierten aber kaum bekannten Applikationsformen des Insulins dargestellt, nämlich die intraperitoneale Insulinapplikation.  Der erste case report mit diesem Applikationsform erschien im Jahr 1971[1]. Die Idee stammte von den Nephrologen, die im Rahmen der peritoneal Dialyse Insulin verabreicht haben und daraus entwickelte sich letztendlich die Continuous intraperitoneal Insulin Infusion (CIPII) bzw. Roche Accu-Chek DiaPort. Diese Applikationsform bereitet eine zuverlässige und schnelle Insulinwirkung (ähnlich i.v.) und funktioniert gemäß der physiologischen Insulinanflutung: das Insulin erreicht zuerst die Leber dann die Peripherie. Ein weiterer Vorteil ist das Vermeiden vom subkutanen Insulindepot mit seiner retardierten Absorption und höher inter- und intraindividuellen Variabilität. Somit wird eine normnahe Blutzuckerregulation bei weitgehender Vermeidung von Hypoglykämien ermöglicht. Diese Methode ist bei echte subkutane Insulinresistenz sowie bei schweren Hypoglykämien und extremer Glukosefluktuation trotz aller konventionellen Methoden indiziert. Trotz all dieser Indikationen werden mit der intraperitonealen Applikation weltweit nur 100 Patienten und Patientinnen behandelt, in Deutschland sind es 69.

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Diabetes in der Schwangerschaft – eine komplizierte Situation!

AG Diabetes und Schwangerschaft der DDG

Die richtige und evidenzbasierte Behandlung von Diabetes in der Schwangerschaft wurde auf dem Diabetes Kongress 2019 sehr effektiv diskutiert und vorgestellt.Sehr wichtige Fragen, wie „Insulinpumpe oder ICT in der Schwangerschaft?“ (Prof. Dr. Ute Schäfer-Graf) wurden beantwortet. Themen, die häufig mit der klinischen Routine zu tun haben, wie z.B. Sonderformen des Diabetes mellitus und das erhöhte Risiko eines intrauterinen Tods bei Schwangeren mit Diabetes, wurden ausführlich und gleichzeitig verständnisvoll erklärt. Eine Insulinpumpentherapie kann von großem Vorteil für eine Schwangere mit Diabetes sein. Dieses Therapie-Konzept und eine mögliche, problemlose Umstellung von einer anderen Therapie wurden mit Patientenfällen detailliert beschrieben. Auf der anderen Seite sollte man die Tatsache nicht übersehen, dass eine ICT-Therapie mit enger Betreuung der Patientin genauso gute Ergebnisse haben kann, wie einer Insulinpumpentherapie. Daher werden beide Therapiestrategien seitens der Experten empfohlen.   Sehr interessant war ebenfalls der Vortrag „MODY & Sonderformen in der Schwangerschaft: Wie diagnostizieren, wie behandeln?“ (PD Dr. Robert Wagner). Leider sind hier viele ÄrztInnen nicht ausreichend sensibilisiert, was das Erkennen dieser Diabetesformen, die nicht dem Typ 1 oder 2 gehören, betrifft. Allerdings ist es von großer Bedeutung solche Diabetesformen in der Schwangerschaft früh zu erkennen und entsprechend zu behandeln. „Intrauteriner Fruchttod bei Diabetes und Schwangerschaft – Ein immer noch aktuelles Thema“ (PD Dr. Tanja Groten):Frauen die Schwangerschaftsdiabetes entwickeln, haben ein deutlich erhöhtes Risiko für intrauteriner Tod, verglichen mit gesunden Schwangeren. Eine enge Kooperation zwischen Gynäkologen, Diabetologen und der Patientin sollte auf jeden Fall ab Beginn der Schwangerschaft bestehen. Richtige Ernährung, Vermeiden einer exzessiven Gewichtsabnahme, oGTT in der 24-26ste SWW und regelmäßige Kontrolle der Vitalzeichen des Fetus können das Risiko für einen intrauterinen Tod deutlich minimieren. „Welche Frau mit Diabetes sollte nicht schwanger werden?“ (PD Dr. Martin Füchtenbusch)Frauen sollten darauf achten, dass ein nicht gut eingestellter Diabetes mellitus, eine absolute Kontraindikation für eine Schwangerschaft ist. Deutlich erhöhte HbA1c-Werte, erhöhter Blutzuckerspiegel oder eine schwere Adipositas kombiniert mit einem nicht effektiv therapierten Diabetes mellitus sind katastrophale Bedingungen für die optimale Entwicklung einer Schwangerschaft. Deswegen sollten unbedingt Gesundheitsprobleme, wie ein bestehender Diabetes mellitus oder bestehende arterielle Hypertonie sehr gut eingestellt sein, bevor die Entscheidung für eine Schwangerschaft getroffen wird.   Efstratios Kardalas

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Nutzen populärer Diäten für Typ-2 Diabetiker

In Zeiten, in denen bei vielen Menschen Ernährungsratgeber über die Art und Häufigkeit der täglichen Nahrungsaufnahme mitentscheiden, war ich interessiert, inwiefern es gerade für Typ-2-Diabetiker mit Adipositas von Vorteil ist, sich der einen oder anderen dieser Kostformen anzuschließen. Der Vortrag von Prof. Dr. Anette Buyken versprach über den Sinn oder Unsinn dessen Aufschluss zu geben. Wie allerdings ist „sinnvoll“ in diesem Zusammenhang zu definieren? Prof. Buyken stellte dazu zunächst drei Hauptkriterien auf: 1. erfolgreiche Gewichtsreduktion, 2. Gewichtserhalt, 3. Verbesserung der Stoffwechseleinstellung bei Typ-2-Diabetes bis hin zur Remission.

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Diabetes und KHK: Fallstricke in der kardiovaskulären Risikoreduktion bei Diabetes mellitus

Dass der kardiovaskulären Risikoreduktion bei Patienten mit Diabetes mellitus ein zentraler Stellenwert zukommt, ist wissenschaftlich unangefochten. Noch immer stellen kardiovaskuläre Ereignisse die Haupttodesursache unter Diabetikern dar. In der klinischen Praxis wird die Prävention solcher Ereignisse jedoch oftmals vernachlässigt bzw. schlichtweg nicht adäquat durchgeführt. Und dies liegt nicht etwa an einem Mangel an wissenschaftlich fundierten Leitlinien (denn diese existieren sehr wohl), sondern vor allem in der oftmals verharmlosenden Handhabung kardiovaskulärer Risikofaktoren durch die Behandler. Was diese bagatellisierende Haltung für die Compliance und Therapieadhärenz der Patienten bedeutet, kann sich ein jeder leicht ausmalen…

Im Rahmen des Symposiums „Herzinsuffizienz und Diabetes: Neue Mechanismen und klinische Bedeutung“ wiederholte Prof. Dr. med. Nikolaus Marx von der RWTH Aachen während seines Vortrages „Praxisempfehlungen der DDG zu Diabetes und KHK“ mantraartig die Kernaussage dieser Sitzung: „Diabetiker haben per se ein hohes bzw. sehr hohes kardiovaskuläres Risiko!“. Der kardiovaskulären Risikoreduktion kommt in der Diabetologie somit immer eine zentrale Bedeutung zu.

Die Ansatzpunkte zur Modifikation der Risikofaktoren sind vielfältig – und viel wichtiger: therapeutische Möglichkeiten hierfür sind vorhanden. Deshalb sollten sie auch zum Einsatz kommen! Die Senkung des LDL-Cholesterins durch Statine als Eckpfeiler der Risiko-Modifikation oder die Trombozyten-Aggregations-Hemmung durch ASS sind als zentrale Elemente zu nennen. Von Letzterer profitieren die Patienten aber nur in der Sekundärprävention. In der Primärprävention soll ASS aufgrund einer signifikant erhöhten Blutungsrate nicht eingesetzt werden. Ein weiterer Fallstrick, der zum Verhängnis werden kann (und dies oft auch wird) und den wir als Behandler möglichst umgehen sollten.

Dass für an Diabetes mellitus erkrankte Menschen andere Grenzwerte in der Therapie der arteriellen Hypertonie heranzuziehen sind, als für Stoffwechselgesunde, lernt jeder angehende Mediziner bereits im Studium. Dass diese zudem strenger sind, ebenfalls. Dieses für eine angemessene kardiovaskuläre Risikoreduktion bei Diabetikern essenzielle Wissen scheint bis zur Approbation als Arzt jedoch häufig nicht zu überdauern und schlichtweg wieder in Vergessenheit zu geraten. Diese Erfahrung schien auch für Prof. Dr. med. Roland Schmieder aus Erlangen Anlass zu sein, in seinem Vortrag zur antihypertensiven Therapie bei Diabetes mellitus den strengeren RR-Zielbereich nochmals mit Nachdruck in Erinnerung zu rufen. Zudem betonte er, dass bei neudiagnostizierten Hypertonie-Patienten – entgegen weit verbreiteter klinischer Praxis – von Anfang an immer eine Kombinations-Therapie durchgeführt werden sollte.

Auch die Anwendung von SGLT2-Inhibitoren, die in den vergangenen Jahren aufgrund Ihrer nachweislich kardioprotektiven Wirkung hohe Erwartungen weckten, wurde während des Symposiums thematisiert. Kernaussage hier: Patienten mit Diabetes mellitus profitieren bei manifester ASCVD vom Einsatz von SGLT2-Inhibitoren, nicht aber beim bloßen Vorhandensein multipler kardiovaskulärer Risikofaktoren.

Wir sehen: es gibt vielfältige Möglichkeiten das kardiovaskuläre Risiko unserer Diabetes-Patienten (positiv!) zu beeinflussen und somit zu reduzieren. Grundlegend hierfür ist jedoch sich dieses generell erhöhten Risikos bewusst zu sein und dieses auch ernst zu nehmen. Nur wenn es uns gelingt unseren Patienten die enorme Wichtigkeit dieser präventiven Maßnahmen vor Augen zu führen, können wir Akzeptanz hierfür erzeugen und eine intrinsische Motivation erwecken beeinflussbare kardiovaskuläre Risikofaktoren nachhaltig zu optimieren – zum Wohle unserer Patienten.

Julian Cron

Gewichtsreduktion bei Adipositas durch einen Wirkstoff aus traditioneller chinesischer Arzneipflanze

Zum Thema „Adipositas“, als einer der Hauptrisikofaktoren für Typ-2-Diabetes mellitus, gab es viele Beiträge und Diskussionen auf dem Diabetes-Kongress in Berlin.

In der Session „Neue Mechanismen für die Prävention und Therapie des Diabetes“ sprach Dr. Paul Pfluger über die Rolle des Sättigungshormons Leptin und Leptin-Sensitizer in der Adipositas-Therapie.

Nach einer kurzen Einführung über die Funktion von Leptin in der Regulation der Nahrungsaufnahme erläuterte er den Begriff der Leptinresistenz. Diesen definierte er als Funktionsmangel von exogen zugeführtem Leptin, da die zugrundeliegenden molekularen Mechanismen kontrovers und noch nicht eindeutig geklärt sind.

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Mein DDG-Kongress und die Patienten-Präferenzen in ihrer Diabetes-Therapie

Im Mai dieses Jahres durfte ich bereits zum 2. Mal als Reisestipendiatin an der jährlichen Tagung der DDG in Berlin teilnehmen. Traditionell steht der Gruppe der StipendiatInnen bei der DDG-Jahrestagung ein vielfältiges, eigens zusammengestelltes Programm zur Verfügung, welches das restliche Kongressprogramm ergänzt.

Zunächst galt es, neben dem Zeitplan des Stipendiatenprogramms die eigenen Interessensschwerpunkte zu definieren und dann im breiten Angebot an Beiträgen zu verfolgen. Meine Schwerpunktsetzung gründete sich dabei auf zweierlei:
Zum einen beschäftige ich mich als Doktorandin mit bariatrischer Chirurgie und deren Auswirkung auf Folge- und Begleiterkrankungen, insbesondere mit Blick auf die postoperative Lebensqualität; zum anderen habe ich in den letzten Monaten einen Teil meines Praktischen Jahres in einer allgemeinmedizinischen Praxis verbracht, deren Schwerpunkt neben der hausärztlichen Versorgung auch auf der Betreuung von DiabetespatientInnen liegt.

Vor diesem Hintergrund interessierten mich v.a. Beiträge, die den Stellenwert und die Anwendung verschiedener Medikamente in der breiten Praxis beleuchteten sowie die bestmögliche Patientenschulung und -motivation zum Thema hatten. Einen Programmpunkt, der mich im Hinblick auf den Faktor „Lebensqualität“ als wichtige Maßgabe für Therapieentscheidungen und auch mit der ambulanten diabetologischen Versorgung im „Hinterkopf“ sehr interessiert hat, möchte ich kurz vorstellen.

Es handelte sich dabei um einen Vortrag, der sich mit den „Präferenzen der Patienten bezüglich ihrer Diabetes-Therapie“ beschäftigte. Aus der Mitarbeit in der diabetologischen Schwerpunktpraxis ist mir in diesem Zusammenhang v.a. die recht hohe Skepsis vieler PatientInnen gegenüber zu injizierenden Medikamenten in Erinnerung geblieben – gleichzeitig ist deren Verordnung im Krankheitsverlauf häufig unumgänglich. Als MedizinerInnen bewerten wir Medikamente, Operationen und andere Therapieoptionen unter Bezugnahme auf deren in Studien belegte Wirksamkeit. Wir beurteilen den Therapieaufwand und zu erwartenden Nutzen, um evidenzbasiert zu einer Entscheidung zu kommen. Klar ist jedoch auch, dass der statistische, letztlich studienbasierte Nutzen einer Therapiestrategie nicht immer exakt auf die individuellen PatientInnen übertragbar ist. Deren Mitarbeit und Unterstützung ist jedoch unerlässlich, sodass mir die Präferenz der Patienten als wichtiger Anteil der Therapieentscheidung erscheint.
Wird diese von vornherein miteinbezogen, können unter Umständen therapeutische Umwege vermieden werden. Im Vortrag wurden der Aufbau und Ablauf einer wissenschaftlichen Erfassung der Patientenpräferenz gezeigt. Weiterhin wurden verschiedene Aspekte der Therapie mit Diabetologika je nach aktueller Medikation durch das Studienkollektivs bewertet, etwa die Angst vor Unterzuckerungen und die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Zusammenfassend ergab sich eine Analyse der Faktoren, die die untersuchte Patientengruppe als besonders wichtig für ihre Diabetestherapie erachtet. Auch wenn sich die verschriebene Medikation nicht einzig daran orientieren kann, was das Kollektiv der PatientInnen präferiert, so lässt sich hier doch schwerpunktmäßiger Beratungsbedarf ableiten.

Insgesamt war der Kongressbesuch in Berlin für mich eine motivierende Erfahrung, die mir im Rahmen des Reisestipendiums ermöglicht wurde. Neben allen wissenschaftlichen Highlights schätze ich daran insbesondere die Möglichkeit, sich mit anderen Studierenden auszutauschen und zu vernetzen. Positiv hervorheben möchte ich hier die DDG Night, die, wie auch schon beim letzten Mal, einen ungezwungenen Rahmen dafür bot und mit viel Liebe zum Detail gestaltet war.

Anna Fobbe

HbA1c vs. Time in Range –Duell der Meister

Das HbA1c ist das Diagnosemittel in der Diabetologie. Nun soll dieser langbewährte, vertraute Parameter ersetzt werden durch den sogenannten „Time in Range“ (TIR). In dem Pro- und-Contra-Duell zwischen Prof. Dr. med. Thomas Danne und Dr. med. Guido Freckmann wurden diese zwei Parameter gegenübergestellt und diskutiert.

Langzeit vs. Aktuelles Feedback
Während das HbA1c den Zuckerwert der letzte 2-3 Monate darstellt und somit als guter Langzeitparameter dient, liefert die TIR stets aktuelle Werte, womit ein sofortiges Feedback möglich ist. Neben der Beurteilung von TIR sollten auch „Time below Range“ und „Time above Range“ betrachtet werden um Hypo- und Hyperglykämien identifizieren zu können.

Die TIR beruht auf dem Prinzip des Continous Glucose Monitoring (CGM). CGM ermöglicht die schnelle Einsehbarkeit der Werte von zu Hause oder auch von unterwegs. Hierdurch können Patienten den Zuckerentgleisungen gleich entgegenwirken und etwaige Dauerschäden vermeiden.

Das HbA1c ist abgesehen von der Glukosekonzentration auch von der Hämoglobin-Konzentration abhängig. Daher haben Erkrankungen, die die Anzahl der Erythrozyten reduzieren, Einfluss auf den HbA1c, was eine fehlerhafte Darstellung des eigentlichen Glukosewertes bedingen kann. Zusätzlich beeinflusst die Ethnie die Glykosylierung des Hämoglobins. Daher tendieren asiatische, dunkelhäutige und lateinamerikanische Menschen dazu einen höheren HbA1c zu haben.

TIR – doch die bessere Alternative?
Obwohl TIR vielversprechend klingt, ist das große Problem die einheitliche Etablierung. Je nach Hersteller gibt es verschiedene Standards, Referenzmethoden und Softwares. Dies erschwert eine Vergleichbarkeit der einzelnen Geräte. Die Compliance der CGM-Anwender beeinflusst die Ergebnisse der Glukosemessungen über einen längeren Zeitraum. Eine bessere Studienlage wäre notwendig um die Verlässlichkeit der TIR als begleitende Messmethode während des Krankheitsverlaufs ersichtlich zu machen.

Ich fand das Pro- und-Contra-Duell zwischen den beiden Medizinern sehr bereichernd. Dasselbe Thema aus unterschiedlichen Blickwinkeln zu betrachten legt viele Karten offen. Dadurch kamen verschiedene praxisrelevante Themen zum Vorschein, welche bei einer einseitigen Präsentation oft unter den Tisch gekehrt werden.

Trotz verschiedener Ansichten und einiger Limitationen beider Methoden, war das Fazit, dass sowohl der HbA1c als auch der TIR wichtige Parameter sind. Sie sind nicht kompetitiv, sondern ergänzend zu verwenden.

Anna-Tina Joseph

Kann man Diabetes mellitus Typ 2 heilen ?

Die Möglichkeit einer Heilung der Erkrankung des Diabetes mellitus Typ 2 auf Basis der gängigen Doppelzyklus-Hypothese zur Ätiologie der Erkrankung wurde auf dem diesjährigen DDG-Kongress diskutiert. Die Doppelzyklus-Hypothese, geht von einer Ansammlung von Fett in der Leber und sekundär in der Bauchspeicheldrüse aus. Diese Ansammlung führt zu sich selbst verstärkenden Zyklen, die zusammenwirken und Typ-2-Diabetes hervorrufen.
Die Session wurde geleitet von Michael Roden und Andreas Birkenfeld und umfasste vier interessante State-of-the-art-Vorträge.

In Vorträgen von Roy Taylor, Andreas Birkenfeld, Francesco Rubino und Arya Mitra Sharma wurden verschiedenste Gesichtspunkte von internistischen oder chirurgischen Therapieansätzen mit vorübergehender oder dauerhafter Remission des Typ-2-Diabetes (normalisierter HbA1c ohne Einnahme von anti-diabetischer Medikation) beleuchtet. Die in Großbritannien durchgeführte DIRECT-Studie zeigte eine langfristig stabile Remission des Typ-2-Diabetes mittels intensiver Ernährungstherapie in Hausarztpraxen mit jährlichen Follow-up‘s im Rahmen eines Initativprogrammes.

Große Hoffnungsträger im medikamentösen Bereich sind die relativ neuen antihyperglykämen Substanzklassen der GLP-1-Analoga und SGLT2-Inhibitoren. Vor allem letztere konnten in den bisher publizierten Studien eine blutzuckersenkende Wirkung und einen protektiven Effekt, der mit Diabetes mellitus assoziierten, kardiovaskulären Gefäßerkrankungen zeigen. Und auch eine Gewichts- und Leberfettreduktion konnte in diesen Studien gezeigt werden.

Die bariatrische Operation (Magenbypass; Schlauchmagen) wird seit Jahren erfolgreich eingesetzt, um vor allem die Diabetes mellitus-assoziierte Adipositas zu behandeln und eine langfristige Remission metabolischer Erkrankungen, neben dem Übergewicht, zu erreichen.

Zusammenfassend lässt sich sagen: Die Referenten der verschiedenen Fachbereiche waren sich einig, dass die Erkrankung „Diabetes mellitus Typ 2“ potenziell reversibel ist, wenn überschüssiges Fett in Pankreas und Leber abgebaut wird. Somit ist eine stabile Gewichtsreduktion ausschlaggebend – eine Remission hält so lange an, wie das Gewicht stabil reduziert bleibt. Medikamentös, operativ oder Ernährungsinterventionen – für die Normalisierung des Gewichts bleiben diese Therapien weiterhin der erste Ansatzpunkt im Kampf gegen die Epidemie des Diabetes mellitus Typ 2.

Theresia Sarabhai

Du bist, was du isst? Alles eine Frage der Compliance!

Du bist, was du isst? – Doch welche Ernährungsform ist individuell auch wirklich umsetzbar? Mit dieser Frage beschäftigte sich der Ernährungswissenschaftler Stefan Kabisch auf dem diesjährigen DDG-Kongress.

Die Compliance, also die Therapiemitwirkung des Patienten, ist selten „binar“. In den wenigsten Fällen ist sie also vollkommen perfekt oder absolut fehlend, vielmehr kann man die Compliance als Kontinuum von verschiedenen Spektren sehen. In manchen Unterpunkten der medizinischen Therapie kann die Compliance des Patienten sehr gut sein, in anderen eher mangelhaft. Auch die Umsetzung von Diätkonzepten ist manchmal nur schwer messbar und abzuschätzen. Anhand einiger Parameter kann man die Therapiemitwirkung grob messen, wie durch Ernährungsprotokolle oder den Gewichtsverlauf. Doch welche Faktoren die Compliance genau beeinflussen, ist weiterhin nicht vollständig geklärt. Als wichtige Beobachtung kann die Drop out rate dienen, da sie leicht messbar ist und in vielen Studien publiziert wurde.

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