SGLT-2 Hemmer bei Typ-1-Diabetes – Eine Diskussion über das Pro und Contra

Der Zusatznutzen von SGLT-2 Hemmern beim Typ-2-Diabetes ist bekannt, gilt dies jedoch auch bei der Therapie des Typ-1-Diabetes? Unter anderem widmete sich dieser Frage das Symposium „Praxisrelevante aktuelle Themen zur Therapie des Diabetes“.

Zunächst wurden von Herrn Professor Danne die vielfältigen positiven Einflüsse der SGLT-2-Hemmer auf den Krankheitsverlauf von Menschen mit Typ-1 Diabetes aufgezeigt. Neben den viel diskutierten Mikroangiopathien möchte er ein stärkeres Augenmerk auf ein geringeres Risiko für Makroangiopathien richten, welche letzendlich tödlich sein können. So führt Dapagliflozin nicht nur zu einer merklichen Steigerung der Lebensqualität der Patienten, sondern auch zur Senkung des kardiovaskulären Risikos. Weiterhin führt Dapagliflozin u.a. zu einer Senkung des Übergewichts, der Glucosevariabilität und des HbA1c-Wertes ohne dabei zu erhöhten Hypoglykämieraten zu führen. Jedoch lässt Professor Danne nicht außer Acht, dass auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten könen, wie eine Erhöhung des Risikos einer diabetischen Ketoazidose.

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Diabetes und die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) – eine interdisziplinäre Herausforderung

Diabetes ist eine multifaktorielle Krankheit, welche die Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche fordert. Tritt diese in Kontext mit weiteren Komorbiditäten auf, wird die Behandlung zu einer interdisziplinären Herausforderung.

Zum Eingang müssen wir uns allerdings die Frage stellen: „Was ist anders bei pAVK-Patientinnen und Patienten mit Diabetes?“ Patienten mit Diabetes haben ein drei bis viermal höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Dazu kommt meist eine Vorstellung in einem höheren Stadium. Besonders schwierig wird es durch einen raschen Progress und weniger eindeutige
Symptome. Genau deshalb benötigt man eine gute Zusammenarbeit von verschiedenen Disziplinen, wie der Diabetologie, Innerer Medizin, Radiologie, Infektiologie, aber auch der Gefäßchirurgie, um dem Patienten das bestmögliche Outcome zu gewährleisten.

Am Beginn der Behandlung steht die Diagnose. Diese kann durch die symptomatische Einteilung nach Fontaine oder der symptomatisch/funktionellen Einteilung nach Rutherford erfolgen. Nach der Schwere der pAVK wird dann schließlich auch die Behandlung festgelegt. Hier startet die interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Der Zustand der Arterien im Bein wird durch einen Radiologen beurteilt. Nun muss gemeinsam mit ihm entschieden werden, welche Behandlung am besten geeignet ist. Die obersten Ziele sind den Einstrom zu verbessern, die Gehstrecke zu verlängern und nach Möglichkeit die bedrohte Extremität
zu erhalten. Das Ärzteteam muss also zwischen verschiedenen  Behandlungsprinzipien auswählen. Es heißt also endovaskulär vs. chirurgisch vs. konservativ. Schon in dieser Entscheidung ist die gute und
flüssige Zusammenarbeit von drei Fachbereichen erforderlich. Natürlich stehen auch danach immer noch individuelle Schritte in jedem weiteren Behandlungsweg an. In der endovaskulären Behandlung, z.B. Aufweitung des Gefäßes, die Art des zu benutzenden Ballons, die Einlage eines Stents oder in der chirurgischen Intervention, die Ausdehnung des Bypasses, die Wahl des Materiales zwischen eigener Vene oder eines künstlichen Interponats, um nur einige Punkte zu nennen. Des Weiteren bedarf es
auch bei chronisch auftretenden Wunden oder bei Infektionen des eingesetzten Materials den Einsatz weiteren Personals, beispielweise aus der Infektiologie und der Chirurgie, für die optimale Antibiotikatherapie und Wundbehandlung. Schon an diesen kleinen Auszügen der Behandlung sehen wir, wie notwendig die gute interdisziplinäre Zusammenarbeit bei Patienten mit Diabetes ist.

Zum Schluss müssen wir uns nur noch die Frage stellen: „Schaffen wir das auch schon in unseren Kliniken?“

Juan Dikou

Bempedoinsäure – Der neue Hoffnungsträger in der Lipidtherapie

Krankheiten des Herzkreislaufsystems gehören zu den häufigsten Todesursachen in Deutschland. Zu den wesentlichen Risikofaktoren gehört die Hyperlipidämie. Eine Senkung der LDL-Konzentration führt zu einer dramatischen Reduktion des kardiovaskulären Risikos.

Die aktuelle ESC/EAS-Leitlinie fordert daher straffe Therapieziele, doch die Behandlungsrealität zeigt, dass viele Patientinnen und Patienten mit einem sehr hohen Risiko, beispielsweise Diabetespatienten, unter Lipidsenker-Therapie nicht ihren Therapiezielwert erreichen. Hierfür sind häufig Statin-assoziierte Nebenwirkungen und ein verminderter Einsatz von „add-on Therapien“ verantwortlich. Die Bempedoinsäure, welche noch nicht in die Leitlinie aufgenommen wurde, stellt eine neue Therapieoption dar. Die zu Grunde liegenden Daten präsentierte Professor Dr. med. Sebastian Schmid auf dem digitalen Diabetes Kongress in seinem Vortrag „Bempedoinsäure – Das neue orale Add-on zur Kontrolle der Lipid-Werte“.

Bempedoinsäure hemmt die ATP-Citrat-Lyase. Das Enzym ist der HMG-CoA-Reduktase vorgelagert und wird nicht im Skelettmuskel, sondern nur in der Leber exprimiert. Dies wirkt sich positiv auf das Nebenwirkungsprofil und insbesondere auf die Entstehung von Myopathien aus. Die Therapie mit Bempedoinsäure wies additiv zur maximal verträglichen Statin-Therapie eine signifikante Senkung des LDL-Cholesterin-Wert placebokorrigiert in Relation zum Ausgangswert auf. In der Fixkombination mit Ezitimib zeigte der Arzneistoff noch eine deutlich größere Absenkung der LDL-Cholesterin-Konzentrationen.

Fazit: Bempedoinsäure erweist sich durch sein gutes Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil als sinnvolle Erweiterung des bisherigen Therapiespektrums.

Melissa Asuaje Pfeifer

Wenn der Patient selbst sein bester Behandler ist – Über den Umgang mit Loopern in der Praxis

Was tun, wenn der Patient Wege der Therapie beschreitet, die Ärzte nicht mitgehen können und dürfen? Wie mit Patienten umgehen, die selbst ihre besten Behandler zu sein scheinen? Die 13. Herbsttagung der DDG in Leipzig suchte Antworten auf diese realen Fragen von Ärzten und Patienten.

Eine Einladung zum Gespräch öffnet Türen und baut Mauern ab:
Mit der MinimedTM670G brachte das Unternehmen Medtronic im September 2019 die erste hybrid-closed-loop-Pumpe in Deutschland auf den Markt, die die Insulinabgabe abseits der Mahlzeiten und sportlicher Aktivität automatisch an den Bedarf anpasst.
Auf der anderen Seite wollen viele Patienten schon seit Jahren nicht auf den technologischen Fortschritt zur Optimierung der Therapie warten: #WeAreNotWaiting.
Unter diesem Slogan individualisieren und optimieren nach Schätzungen rund 500 – 1.000 „Looper“ in Deutschland ihre Diabetes-(Typ 1)-Therapie mit selbst konstruierten closed-loop-Systemen, wo Unternehmen, Gesetzgeber und Zulassungsstellen an ihre Grenzen geraten – und bewegen sich damit in einer rechtlichen Grauzone. Über den Umgang, die Behandlung und Beratung dieser „DIY-Patienten“ macht das von der DDG in Auftrag gegebene Gutachten vom 30.07.2018 Aussagen. Zur Herbsttagung stellte Dr. med. Henrike Hilbig die von vielen Loopern genutzte Open-Source-App AndroidAPS (APS: artificial pancreatic system) vor, mit denen Insulinpumpe, CGM und Smartphone/ Smartwatch zu einem geschlossenen System verknüpft werden. Während die FDA für das System MinimedTM670G lediglich einen unteren Grenzwert von 120mg/dl (6,7 mmol/l) zuließ – ein Wert, der z.B. für die Therapie von schwangeren Patientinnen zu hoch ist – können DIY-Systeme mit Grenzwerten von z.B. 90mg/dl (5 mmol/l) arbeiten.  

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Schnipp-Schnapp Diabetes ab – Kann eine Operation tatsächlich Diabetes Mellitus besiegen?

Eine Erkrankung, die allgemein als progredient und komplikationsreich bekannt ist, zu besiegen und dann auch noch durch eine Operation, obwohl es sich um eine systemische Erkrankung handelt? Das Alles klingt erst mal sehr weit hergeholt.

Tatsächlich ist dieser Ansatz aber gar nicht so neu, wie man zunächst denken mag: Tatsächlich wurde bereits 1925 publiziert, dass die Gastrektomie bei der peptischen Ulkuskrankheit (Leyton et al. Lancet) unmittelbare Auswirkungen auf den Glukosestoffwechsel hat.

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Diabetes Typ 2 – Heilbar durch Ernährung?

Als Teil der Session „Curing diabetes – dream or reality“ hielt der Brite Roy Taylor einen Vortrag zum Thema „Diet as a cure of type 2 diabetes – lessons from the DiRECT Study“.
Bei dieser Studie nahmen 298 PatientInnen mit Typ 2 Diabetes aus 49 verschiedenen Praxen teil. Die ProbandInnen waren zwischen 20 und 65 Jahre alt, hatten einen BMI von 27-45kg/m² und ihre Diabetesdiagnose lag nicht länger als 6 Jahre zurück. DiRECT steht in dieser Studie für Diabetes Remission Clinical Trial. Roy Taylor und sein Team teilten die PatientInnen in zwei Gruppen: eine Gruppe mit 149 Personen, die über mehrere Monate eine Ernährungsintervention durchführte, um Gewicht zu verlieren, eine Kontrollgruppe mit ebenso 149 Personen erhielt eine herkömmliche leitliniengemäße Verabreichung von Antidiabetika.
Die „Interventionsgruppe“ erhielt über einen Zeitraum von 3-5 Monaten ~800kcal/Tag mittels einer Formuladiät. Darauf folgte innerhalb von 2-8 Wochen ein Wiedereinstieg in feste Nahrung. Während der gesamten Zeit wurde keine Einnahme von Antidiabetika vorgenommen. Die PatientInnen erhielten über einen Zeitraum von 12 Monaten eine fachgerechte Ernährungsberatung, damit sie ihren Gewichtsverlust halten konnten. Bereits nach 7 Tagen zeigte sich ein 30%iger Abfall von Leberfett, was eine Normalisierung der Insulinsensitivität der Leber zur Folge hatte. Nach mehr als 8 Wochen zeigte sich ein sukzessiver Abfall von Pankreasfett und somit eine Wiederherstellung der Insulinantwort.
Die Gewichtsreduktion der Personen, die einer Ernährungsintervention unterzogen wurden, betrug nach 12 Monaten bei 24% der ProbandInnen min. 15 Kilogramm des Körpergewichts. Der durchschnittliche Gewichtsabfall lag bei 10 Kilogramm. Die Kontrollgruppe nahm lediglich ein Kilogramm ab.
Aber nicht nur die Gewichtsreduktion war höher. Der Hba1c der Interventionsgruppe war im Mittel besser, als der in der Kontrollgruppe. Außerdem beschrieben die Personen, die ihre Ernährung umstellten einen Anstieg der Lebensqualität, im Vergleich dazu verschlechterte sich die Lebensqualität für die Personen der Kontrollgruppe, die lediglich Medikamente erhielten.
Remission des Diabetes bedeutet definitionsgemäß, dass die Probanden über min. ein Jahr normoglykämische Blutzuckerwerte haben mussten – ohne die Einnahme von Antidiabetika. Die Heilung eines Diabetes wäre erreicht, wenn der Patient über min. 5 Jahre normale Blutzuckerwerte hätte.
Nach 24 Monaten wurden die ProbandInnen erneut untersucht. Bei den Personen, die weniger als 5kg an Körpergewicht verloren hatten, erlangten lediglich 5% eine Remission. Bei einer Abnahme von 5-10 kg stieg die Remissionsrate bereits auf 29%. 60% Remission wurde erreicht, wenn die Personen zwischen 10 und 15kg an Gewicht verloren. Eine Remission gelang bei 70%, wenn mehr als 15kg abgenommen wurde.
Die Personen, die ihr abgenommenes Gewicht weiterhin halten konnten, blieben weiterhin in Remission, obwohl sie wieder anfingen „normal“ zu essen. Sobald die Probanden jedoch wieder das Anfangsgewicht hatten, waren auch die Blutzuckerwerte nicht mehr im Normbereich.
Diese Studie ist ein eindrucksvolles Beispiel wie wichtig es ist, dass Patienten mit Typ 2 Diabetes geholfen wird eine Lebensstilintervention durchzuführen, Gewicht abzunehmen und dieses dann auch zu halten.

Katharina Lang

Ein Herz für die Diabetologie – Vielfalt (Er)leben

Präzisionsmedizin und individualisierte Medizin werden heute großgeschrieben. Klar bleibt jedoch, dass individualisierte Medizin nur dann existieren kann, wenn hierfür interdisziplinär Rahmenbedingungen geschaffen werden. Dazu gehört nicht nur das Eingeständnis, dass man andere Fachdisziplinen braucht, sondern auch ein ständiger Realitätscheck: Medizin fließt, ist keine Einbahnstraße und zwischen ihr und der Wissenschaft stehen manchmal unsere eigene Biases. All diese Punkte waren beim diesjährigen Diabetes-Kongress der DDG präsent: Die Devise “Diabetologie ist ein jung gebliebenes und vielfältiges altes Fach” zog sich durch die gesamte Veranstaltung.

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Virtuelle Visite für eine bessere Versorgung

Die Session zu Diabetes und Digitalisierung wurde durch Dr. Manuel Ickrath eröffnet. Als Unternehmensberater und Sprecher der Taskforce Digitalisierung zeigte er in seinem Vortrag die Hürden und Vorbehalte gegenüber Digitalisierung im Gesundheitswesen auf und erklärte welche Voraussetzungen für eine erfolgreiche Digitalisierungsstrategie geschaffen werden müssen.

Der abnehmende persönliche Kontakt ist eine häufig genannte Angst in der Debatte um Digitalisierung im Gesundheitswesen. Dass sie uns aber auch die Möglichkeit gibt Lücken zu schließen und so die Versorgung zu verbessern, zeigte uns Frau Dr. Simone Sengbusch mit Ihrer Vorstellung des Pilotprojekts „ViDiKi“. Frau Dr. Sengbusch leitet eine virtuelle Ambulanz, die es ihr ermöglicht, Kinder mit Typ-1-Diabetes engmaschiger zu überwachen. Hierzu werden die jungen PatientInnen einmal im Monat, zusätzlich zu ihrem quartalsmäßigen Termin beim behandelnden Diabetologen, durch Frau Dr. Sengbusch und ihr Team „online“ beraten. Im Vorfeld zu jeder Sitzung werden die Daten des CGM-Gerätes hochgeladen und durch das Team befundet. Anschließend folgt ein Videochat mit den Kindern und deren Eltern.

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Antidiabetika in der kardiovaskulären Prävention

Im Rahmen der Session „Neue Superheldinnen und Superhelden in der kardiovaskulären Prävention?“ beleuchtete Herr Professor Marx (Uniklinik RWTH Aachen) die Evidenz für die medikamentöse Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 hinsichtlich dessen Nutzen für die kardiovaskuläre Prävention.

Zunächst wurden einige ältere Outcome-Studien zur intensivierten gegenüber konventioneller Glukose-senkenden Therapie angeführt, welche die Basis für die für jeden Patienten individualisierte Therapie des Diabetes legten.  Die damaligen Empfehlungen der American Diabetes Association von 2015 zeigten vom kardiologischen Standpunkt aus noch keine Präferenz für eine bestimmte Medikamentenklasse. Nun wurden die von der FDA geforderten kardiovaskulären Sicherheitsstudien besprochen, beispielhaft zu den DDP-IV Inhibitoren, welche auch bei Hochrisikopatienten mit Diabetes keine negativen (aber auch keine positiven) Auswirkungen auf harte kardiovaskuläre Endpunkte (Major Adverse Cardiac Events) gezeigt haben.

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Eine „Endlos-Schleife“ oder der Beginn einer künstlichen Bauchspeicheldrüse

Das selbstständige Blutzucker-Messen und Insulin-Spritzen könnte durch die neuen digitalen Technologien schon für viele DiabetespatientInnen nicht mehr nötig sein.

Ein „Closed-Loop-System“ könnte das Leben vieler PatientInnen enorm erleichtern. Bei solch einem „Closed-Loop-System“, einem „geschlossenem System“, wird die Insulingabe mithilfe von kontinuierlicher Glukosespiegelmessung automatisch geregelt. Hierbei werden Blutzuckermessgerät und Insulinpumpe über eine Verarbeitungseinheit (bspw. Mikrocontroller, eingebettete Systeme) verbunden. Dabei kommunizieren Sensor und Pumpe drahtlos miteinander und geben Messdaten an ein zentrales System weiter. Dieses System kann somit selbstständig den Insulin- und folglich den Blutzuckerspiegel des Anwenders regulieren. Bereits auf dem Diabetes Kongress 2017 berichteten Experten über weitere Entwicklungen und Fortschritte. Aktuell kann man bereits auf viele Erfahrungsberichte von privaten „Loopern“ zurückgreifen, die sich bisher in Eigenregie ein „Closed-Loop-System“ bauen mussten. Die Zulassung solcher Systeme scheitert an der rechtlichen Frage der Haftung für Personenschäden (im schlimmsten Fall dem Tod des Patienten). Klinische Studien zu „Hybrid-Closed-Loop-Systemen“, die in den USA bereits behördlich zugelassen wurden, zeigten positive Ergebnisse. Negative Ergebnisse beruhen häufig auf Anwendungsfehlern. Dies soll nicht bedeuten, dass die Patienten nicht in der Lage wären, diese Geräte richtig zu bedienen. Aber es ist eine kompetente Schulung notwendig. So würden viele Probleme nicht auftreten und die Zufriedenheit der Anwender könnte nochmals gesteigert werden. Einige Hersteller streben die Zulassung in Europa an. Patienten in Deutschland müssen sich aber wohl noch gedulden: Ein erstes System soll bei uns in Deutschland erst nächstes Jahr verfügbar sein. Es ist zu wünschen, dass bald auch in Deutschland viele Patienten von den Innovationen profitieren können. Zusätzlich werden in den nächsten Jahren Themen wie künstliche Intelligenz die Medizinbranche weiter revolutionieren und die Lebensqualität der Menschen verbessern.

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