„Auf Herz und Niere prüfen…“

…ist eine wohlbekannte und im allgemeinen Sprachgebrauch etablierte Redewendung. Ob dem Erfinder dieser Floskel die enge Beziehung dieser beiden Organe bekannt war, ist jedoch fraglich.

Dass der Diabetes mellitus mit seinen mikro- und makrovaskulären Komplikationen Herz und Niere (be)trifft, ist Grund genug, eine Sitzung im Rahmen der diesjährigen Herbsttagung dem Thema „Diabetes, fortgeschrittene Niereninsuffizienz und kardiovaskuläre Erkrankungen“ zu widmen. Professor Dr. Nikolaus Marx, Direktor der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Internistischen Intensivmedizin der Uniklinik Aachen, brachte mit seinem hochinteressanten Vortrag „Kardiale Erkrankungen bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz – was ist anders in der Therapie?“ diese Sitzung zu einem gelungenen Ende.

Einleitend wurde die Relevanz kardiovaskulärer Erkrankungen bei nierenkranken Menschen hervorgehoben. Die kardiovaskuläre Mortalität nehme bei abnehmender glomerulärer Filtrationsrate um ein Vielfaches zu. Dass Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) und CKD mit zunehmenden CKD-Stadien eine deutlich reduzierte Prognose haben, macht es umso relevanter, sich gezielter mit dem gemeinsamen Auftreten dieser Erkrankungen zu befassen. Mit der Novellierung der ESC HFrEF Guidelines in diesem Jahr kommen ausreichend Fragen auf, mit der sich die „Nephrokardiologie“ beschäftigen kann. Allem voran geht jedoch ein großes Problem: In den meisten großen klinischen Herzinsuffizienz-Studien wurden Betroffene mit schwerwiegender CKD von Vornherein ausgeschlossen. Um dies zu visualisieren, führt Professor Marx das Auditorium durch das neue Schema der ESC HFrEF Leitlinie. Sowohl für ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorblocker als auch für Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren und Beta-Blocker gibt es im CKD Stadium 4-5 keine hinreichende Evidenz. Aldosteronantagonisten wie Spironolacton oder Eplerenon sind sogar kontraindiziert. Einzig die SGLT2 Inhibitoren, die nach den erstklassigen Sicherheits- und Outcomestudien der letzten Jahre Eingang in die Herzinsuffizienzleitlinien finden konnten, liefern gute Evidenz für eine Nutzung bis zu einer eGFR von 20 ml/min/1,73m2.

Weitere hochprävalente kardiovaskuläre Erkrankungen bei Patientinnen und Patienten mit CKD sind das Vorhofflimmern und die Aortenklappenstenose. Im höheren Alter ist ca. jeder 4. Dialysepatient von Vorhofflimmern betroffen. Die Dysregulation des Organismus und die bei der Dialyse stattfindende temporäre Antikoagulation machen eine Risikoabschätzung im Rahmen einer therapeutischen Antikoagulation jedoch hoch komplex. Initial ist eine Berechnung der CHA2DS2-VASc und HASBLED Scores sicher hilfreich. Etabliert bei CKD-Patienten sind diese Scores jedoch nicht. Dem erhöhten Blutungsrisiko bei Dialyse-Patienten tragen diese Scores ebenfalls keine Rechnung. Dazu kommt außerdem, dass die orale Antikoagulation mittels Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zusätzliche Risiken bei CKD-Patienten birgt. Kardiale Verkalkung von Klappen und Koronarien ebenso wie die sogenannte Calciphylaxie, auch bekannt als kalzifizierende urämische Angiopathie, werden vermehrt bei den Betroffenen beobachtet. Entsprechend ist das Risiko-Nutzen-Verhältnis überaus unklar und erfordert eine sorgfältige individuelle Abwägung.

Zuletzt berichtet Professor Marx über die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) bei Erkrankten mit Aortenklappenstenose. Patientinnen und Patienten, die sich aufgrund einer erhöhten Risikosituation keinem offenen Aortenklappenersatz unterziehen können, haben jedoch auch nach einer TAVI Prozedur bei vorab bestehender und zunehmender CKD eine reduzierte Prognose. Die Mortalität erhöht sich deutlich, wenn neben einer Notwendigkeit zur Dialyse auch ein Vorhofflimmern besteht. Eine individuelle Risikoabschätzung ist deshalb unabdingbar.

Abschließend fasst Professor Marx die Key-Facts seines Vortrages zusammen: CKD Patienten sind eine kardiovaskuläre Hochrisiko-Population und insbesondere die Behandlung dialysepflichtiger Patientinnen und Patienten erfordert eine intensive und interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Copyright: Berkan Kurt

Berkan Kurt, Uniklinik RWTH Aachen

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