„Wenn der Zucker auf’s Herz geht“ – Praxistipps für kardiologische Patienten

Vortrag: Praxisempfehlungen der DDG aus der AG Diabetes und Herz
Referent: Univ. Prof. Dr. med. Nikolaus Marx, Uniklinik RWTH Aachen

Vergangenes Jahr hat die Deutsche Diabetes Gesellschaft Praxisempfehlungen zum Umgang mit kardiologischen Patienten herausgegeben, die es Ärztinnen und Ärzten erleichtern sollen, dieses besonders gefährdete Patientenkollektiv adäquat zu therapieren. Professor Marx war es ein Anliegen einen einprägsamen Überblick über kurze Tipps und Tricks zu geben, damit alle aus dem Plenum „Take-Home-Messages“ mitnehmen können.

Das kardiovaskuläre (CV) Risiko wird nach der ESC-Leitlinie aus dem Jahre 2016 eingeteilt. Dabei gelten Diabetiker als besonders gefährdet. Die CV-Risikoreduktion spielt in der ganzheitlichen Therapie des Diabetes Mellitus‘ eine besondere Rolle. An erster Stelle steht dabei die Lebensstilmodifikation, die eine Nikotinkarenz, mediterrane Diät und 150 Minuten moderate körperliche Aktivität pro Woche vorsieht. Medikamentös stehen die strikte LDL-Senkung (<100 bzw. <70 mg/dl) und die Sekundärprävention mittels ASS (100 mg/d) im Vordergrund. Eine primärpräventive Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern im Sinne eines „Wohlfühlaspirins“ ist insbesondere seit der ASCEND-Studie (Bowman et al.) nicht mehr indiziert – das CV-Risiko wird zwar reduziert, jedoch ist das Blutungsrisiko so relevant erhöht, dass der Nettoeffekt gleich Null ist. Als Nebeneffekt konnte die Studie im Übrigen auch keine Risikoreduktion des Auftretens von Colon-Karzinomen nachweisen – auch dieses Thema wurde in der Vergangenheit häufig im Hinblick auf die Gabe von ASS zur Primärprävention diskutiert. Darüber hinaus ist selbstverständlich auch eine individuelle Blutdruckeinstellung auf Werte von 130-139 / 80-90 mmHg vorzunehmen. Bei der Blutzuckersenkung mittels OAD sollte  immer auch an Medikamente, die das CV-Outcome verbessern, gedacht werden. Dabei geht es insbesondere um die SGLT2-Inhibitoren (Empagliflozin (EMPA-REG Outcome), Canagliflozin (CANVAS-Programm)) und GLP-1-Rezeptor-Agonisten (Liraglutid, Semaglutid), die CV-Ereignisse reduzieren. Interessanterweise hat Herr Professor Marx an dieser Stelle auch nochmals die Position von Metformin in der Diabetestherapie bei kardiologischen Patienten in Frage gestellt.

Insgesamt sollte bedacht werden, dass lediglich ASS, ACE-Hemmer und Statine zu den prognoseverbessernden Medikamenten gehören. Auch Beta-Blocker gehören zu dieser Kategorie, jedoch nur, wenn sie in den ersten 12 Monaten nach Myokardinfarkt eingesetzt werden – über diese Indikation hinaus sind sie lediglich den symptomlindernden Medikamenten zuzuordnen. Die CV-Risikoreduktion (3 point Major Adverse Cardiovascular Event, 3P-MACE) durch SGLT2-Inhibitoren (und GLP-1-Rezeptor-Agonisten) ist nur bei einer bereits etablierten CV-Erkrankung apparent – deshalb zählen sie in diesem Fall jedoch auch zu den prognoseverbessernden Medikamenten. Weiterhin gelten als symptomlindernd Ca-Antagonisten (Cave: Keine Kombination von Betablockern mit Non-Dihydropyridinen (Verapamil/Diltiazem)!), Nitraten/Molsidomin und Ranolazin (Bewirkt Natriumkanal-Modifikation).

In der Diskussion um PCI vs. Bypass-OP stellt sich Professor Marx als Kardiologe überraschend gut mit den Herz-Thorax-Chirurgen, denen er bei komplexer KHK/Mehr-Gefäß-Erkrankung und einer eingeschränkten LVEF gerne den Vortritt überlässt, da der Benefit durch eine Bypassoperation eine deutlich bessere Prognose mit sich bringt. Diabetiker mit bestehendem Vorhofflimmern sollten eine orale Antikoagulation bei einem CHADSVASC-Score von 2 ( ♂) und ≥ 3 ( ♀) erhalten (Klasse IA-Empfehlung). In der Praxis wird die Therapie jedoch wohl schon meist bei einem Score von ≥1 bzw. 2 („Frausein“ alleine ist kein Risikofaktor) begonnen. Dabei sollten, außer bei Patienten mit mechanischem AKE oder einer höhergradigen Mitralklappenstenose, NOAKs präferiert werden. Im Hinblick auf die Frequenz- und Rhythmuskontrolle ist zu erwähnen, dass kein prognostischer Benefit aus einer Rhythmuskontrolle resultiert. Diese ist nur bei symptomatischen Patienten nach ausreichender Frequenzkontrolle indiziert. Angelehnt an die NYHA-Klassifikation bei Herzinsuffizienz kann die Schwere der Symptomatik des Vorhofflimmerns nach dem EHRA-Score der European Heart Rhythm Association (EHRA) eingeteilt werden. Eine adäquate Ziel-Herzfreuquenz bei diesen Patienten liegt bei 90-110/min. Medikamentös können dafür Beta-Blocker, Non-Dihydropyridin-Ca-Antagonisten (Nur bei LVEF ≥ 40%) und als Rescue-Therapie Digitalis genutzt werden.

Berkan Kurt

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