Prävention – Vorbeugen ist besser als Heilen!

Wer kennt es nicht? Man steht im Supermarkt an der Kasse und trotz allem Vorsatz, aller Toleranz und Anerkennung auch der eigenen Schwächen:

Man guckt in andere Einkaufskörbe, was landet bei wem auf dem Band?

Und ob sich da nicht ein Zusammenhang finden lässt? Ich persönlich muss zugeben, dass ich bereits den einen oder anderen Mitbürger(in) auf besonders gesunde Konstellationen an der Kasse angesprochen habe. Und das, gerade wenn man selbst dann eben doch für die WG-Party einkauft… Hingegen viel häufiger ist traurigerweise das Beispiel der „Energy- und Chips-Kinder“. Aber auch wir mehr oder minder Erwachsenen verhalten uns in dieser Hinsicht teilweise verdammt furchtbar unserem eigenen Körper gegenüber. Und ich frage mich in diesen Momenten:

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Looping – was bitte ist das denn?

Eine der vielen Sachen, die man aus dem Studium nicht kennt: Looper, Loops, Looping. Das Wort Looper beschreibt Menschen, die mittels eines (closed-) Loops über ein Smartphone eine automatische Kopplung zwischen ihrem CGM -Gerät und der Insulinpumpe herstellen. Dadurch kommt es zur automatisch angepassten Insulinzufuhr basierend auf den vom Sensor gesendeten Werten. Im Idealfall wird der Blutzucker sehr strikt im Zielbereich gehalten.
Ich fand die Diskussion über Loopings in der Diabetestherapie besonders aufschlussreich. Nacheinander bringen ein Betroffener, ein Jurist, eine Diabetesberaterin und ein Arzt dem Zuhörer ihren Standpunkt näher.

Der Betroffene
Der Patient beschreibt recht eindrücklich, was es heißt, als 40 Jähriger seit 35 Jahren mit einem Typ 1 Diabetes zu leben: ca. 60000 Blutzuckermessungen (2000h), ca. 30000 Spritzen (1000h) und entsprechend ca. 7l Insulin. Er als Spezialist beim Thema IT-Sicherheit hat natürlich einen recht intuitiven Zugang zum Looping. Das zeigt sich auch an seinen HbA1c Werten: Mit Insulinpumpe eigentlich nie unter 7,5%, bei einem zusätzlichen CGM-Gerät ein munteres Rauf und Runter, sinkt der Wert erst nach dem Looping unter 6,5%. Auch seine Blutzuckerwerte können mit dem Closed Loop System sehr konstant gehalten werden.

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Wenn der Patient selbst sein bester Behandler ist – Über den Umgang mit Loopern in der Praxis

Was tun, wenn der Patient Wege der Therapie beschreitet, die Ärzte nicht mitgehen können und dürfen? Wie mit Patienten umgehen, die selbst ihre besten Behandler zu sein scheinen? Die 13. Herbsttagung der DDG in Leipzig suchte Antworten auf diese realen Fragen von Ärzten und Patienten.

Eine Einladung zum Gespräch öffnet Türen und baut Mauern ab:
Mit der MinimedTM670G brachte das Unternehmen Medtronic im September 2019 die erste hybrid-closed-loop-Pumpe in Deutschland auf den Markt, die die Insulinabgabe abseits der Mahlzeiten und sportlicher Aktivität automatisch an den Bedarf anpasst.
Auf der anderen Seite wollen viele Patienten schon seit Jahren nicht auf den technologischen Fortschritt zur Optimierung der Therapie warten: #WeAreNotWaiting.
Unter diesem Slogan individualisieren und optimieren nach Schätzungen rund 500 – 1.000 „Looper“ in Deutschland ihre Diabetes-(Typ 1)-Therapie mit selbst konstruierten closed-loop-Systemen, wo Unternehmen, Gesetzgeber und Zulassungsstellen an ihre Grenzen geraten – und bewegen sich damit in einer rechtlichen Grauzone. Über den Umgang, die Behandlung und Beratung dieser „DIY-Patienten“ macht das von der DDG in Auftrag gegebene Gutachten vom 30.07.2018 Aussagen. Zur Herbsttagung stellte Dr. med. Henrike Hilbig die von vielen Loopern genutzte Open-Source-App AndroidAPS (APS: artificial pancreatic system) vor, mit denen Insulinpumpe, CGM und Smartphone/ Smartwatch zu einem geschlossenen System verknüpft werden. Während die FDA für das System MinimedTM670G lediglich einen unteren Grenzwert von 120mg/dl (6,7 mmol/l) zuließ – ein Wert, der z.B. für die Therapie von schwangeren Patientinnen zu hoch ist – können DIY-Systeme mit Grenzwerten von z.B. 90mg/dl (5 mmol/l) arbeiten.  

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Antikoagulation bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes und Adipositas

Im Vortrag von Prof. Axel Linke wurden Studien der letzen Jahre zum Thema Antikoagulation bei Diabetes und Adipositas vorgestellt.

Vorgemerkt sei, dass es bekannt ist, dass DM-Patienten ein erhöhtes Risiko haben, an kardiovaskulären Erkrankungen zu sterben. Im Anschluss wurden drei Schwerpunkte abgearbeitet, nämlich:

Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern, bei Vorhofflimmern und PCI und bei der langfristigen Therapie des KHK. Bei allen Punkten gilt es abzuwägen zwischen Blutungsrisiko und Thrombose-Prävention.

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Von Gingi und Pari – Zahnheilkunde und Diabetes – wie passt das zusammen?

Haben Sie schon mal etwas von der großen Relevanz der Gingivitis und Parodontitis gehört, die deutlich größer sei, als die des „banalen“ Karies? Nein? Dann geht es Ihnen genauso wie vielen anderen Ärzten, die Opfer der fehlenden Aufklärung der doch häufig sich überschneidenden Fächer Human- und Zahnmedizin sind.

Besonders Diabetiker neigen nicht selten zu chronischen Entzündungen. Eine Parodontitis ist nichts anderes als das. Gingivitis und Parodontitis schaffen einen hervorragenden Nährboden für Allgemeinerkrankungen, nicht zuletzt die Sepsis. Ursache ist nicht das orale Mikrobiom, sondern die Zahntaschen und die Hygiene. Doch wer fragt schon im Rahmen des Diabetes-Management-Programms nach der Mundgesundheit? Und welcher Zahnarzt fragt bei schlechter Mundhygiene, Zahnlockerungen, verstärktem Zahnfleischbluten oder Zahnfleischschwellungen/-rötungen nach Diabetes? Diese beiden Fächer stellen nicht nur im Studium eine gewisse Konkurrenz dar. Auch im alltäglichen Leben mit dem Patienten ist eine intensivere Kooperation zu Gunsten der Patienten wünschenswert. Eine Leitlinie „Parodontitis und Diabetes“ ist in der Planung. Und auch die Möglichkeit der direkten Überweisung vom Diabetologen zum Zahnarzt wird diskutiert. Auch der Gesundheitspass könnte ein zahnärztliches Konsil enthalten. Durch Gingivitis und Parodontitis verursachter Zahnverlust beeinflusst nämlich nicht nur das Ernährungsverhalten Betroffener, sondern auch die Auswirkungen dessen auf die Diabetes-Therapie bei betroffenen Diabetikern. Also liebe Mitstreiter: Der Mund is(s)t manchmal relevanter als man denkt.

Mirjam Bassy

…in der Ferne nah – Mannheimer Exkursion

Kongresse bieten die Möglichkeit, neue sowie altbekannte Themen einmal aus neuen Blickwinkeln zu betrachten. Raus aus Vorlesungen, Seminaren oder der Literaturrecherche zur Doktorarbeit. Raus aus „Monnem“. Rein in die praxisorientierte Herbsttagung. Auf nach „Leipzsch“!

Überblick anstatt Detailflut

Wider Erwarten ist für mich – eine medizinische Doktorandin in der experimentellen Diabetesforschung – die DDG Herbsttagung in Leipzig besonders spannend gewesen. Denn es ging raus aus dem Labor und rein in die Tagung: Das heißt normalerweise viel harte Arbeit interessant „verpacken“, einreichen und hoffen, vom Kongress nützlichen Input und originelle Ideen zum Weiterforschen mit nach Hause zu nehmen. Beim EASD, dem europäischen Diabeteskongress, erlebte ich im letzten Jahr dann aber den klassischen „Overkill“: Zu spezifisch, zu detailreich, einfach zu viel (aktuelle Anzahl der EASD E-Poster 2019: 7400!). Trotzdem würde ich wieder hingehen…mir dann aber vorher genau überlegen, welche Sessions ich wirklich hören möchte.

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Diabetes und ihre kardiovaskuläre Folgen

Als Medizinstudent bot die Diabetes Herbsttagung 2019 ein sehr spannendes, aufschlussreiches und umfangreiches Programm, das mir die Diabetologie viel näher gebracht hat, weil bedauerlicherweise Diabetes in unserem Medizinstudium nicht so gut verankert ist, wie das sein sollte. Die Prävalenz von Diabetes mellitus Typ 2 nimmt weltweit stark zu. Dank dieses Nachwuchsförderungsprogramms der DDG habe ich eine Gelegenheit gehabt, an dieser Herbsttagung teilzunehmen. Viele verschiedene Aspekte von Diabetes Mellitus, wie z.b psychosoziale, genetische, epidemiologische und geschlechtsspezifische Aspekte wurden an dieser Herbsttagung ans Licht gebracht.

Ich fande das Symposium “Diabetes und kardiovaskuläre Komplikationen” sehr interessant. Die Studien zeigen, dass eine gute HbA1c- Einstellung bei der Diabetesbehandlung eine entscheidende Rolle für die Vorbeugung der makro- und mikrovaskulären Komplikationen spielt. Bereits nach einem Jahr mit HbA1c- Wert >9% erhöht sich das Risiko von makrovaskulären Erkrankungen (Apoplex, KHK, Gefäßerkrankungen) um 50%. Mit dem steigenden HbA1c-Wert >6,5% steigt das Risiko für die Entwicklung der mikrovaskulären Komplikationen (CKD, Retinopathie) noch dramatischer als für makrovaskuläre Komplikationen. Diabetes greift nicht nur an makrovaskuläre Ebene, sondern auch die mikrovaskuläre Ebene des Herzes an. Nach neuen Studienergebnissen senken GLP 1 Rezeptoragonisten und SGLT2- Inhibitoren nicht nur Blutzucker, sondern auch mikro- und makrovaskuläre Ereignisse bei Diabetikern. SGLT2- Inhibitoren sind die effektivste Klasse der Antidiabetika für die Senkung des kardiovaskulären Risikos und der renalen Folgeerkrankungen. Hinsichtlich der Nebenwirkungen steigern SGLT2- Inhibitoren nicht wesentlich Harnwegsinfekte bei ordentlicher Hygiene wie am Anfang gedacht wurde, als diese Klasse auf dem Markt neu gekommen war. Was ich sehr interessant fand, zeigen GLP 1 Rezeptoragonist und SGLT2- Inhibitoren in Studien kardio- und renoprotektive Effekte unabhängig von Glykämie (HbA1c).

Die Diskussion zwischen Diabetologen und Kardiologen über Basistherapie bei Diabetikern mit KHK war sehr spannend.
Des weiteren fande ich am Ende Gruppendiskussion mit fachlicher Leitung über verschiedene Symposien besonders interessant, wie z.B diverse Themen, die in den Symposien behandelt wurden.

Usman Saddique

Apotheker in der Diabetologie

Ich habe in diesem Herbst zum ersten mal am Stipendiatenprogramm der DDG zur Diabetes Herbsttagung teilgenommen. Durch eine recht freie Zeitgestaltung hatte ich die Möglichkeit, uneingeschränkt am wissenschaftlichen Programm teilzunehmen.

Für mich als Pharmaziestudierende besonders interessant war das Symposium zum Thema Apothekerinnen und Apotheker in der Diabetestherapie – Was kann die Apotheke in der Versorgung von Menschen mit Diabetes mellitus leisten?, in dem es zwei sehr interessante Vorträge von einem Arzt und einem Apotheker zu hören gab.

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Pioniere des künstlichen Pankreas

Ein Bereich, dessen Existenz mir nach sieben Semestern des Medizinstudiums gänzlich unbekannt war, wurde bei dieser Herbsttagung immer wieder aufgegriffen und diskutiert und weckte dadurch mein Interesse: die Anwendung von DoItYourself-„Closed-Loop“-Systemen.

Dabei scheint eine Kopplung von CGM(Continuous Glucose Monitoring)-Sensoren und Insulinpumpe zu einem künstlichen Pankreas naheliegend. Probleme ergeben sich aber an der Schnittstelle. Auf Grund fehlender Alternativen übernimmt ein vom Patienten über Open Source Software programmiertes Elektrogerät, häufig ein Smartphone, die Steuerung der Insulinpumpe entsprechend der CGM-Sensordaten. Neben allgemeinen unkalkulierbaren Risiken für den Patienten stellt sich für die Therapeuten im Umgang damit die Frage der Haftung nach dem Medizinproduktegesetz.

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HbA1c vs. Time in Range – Welcher Parameter zählt?

Welcher ist der bessere Parameter, Time in Range (TIR) oder der HbA1c? Dieser wichtigen Frage ging Dr. Thorsten Siegmund in seinem Vortrag auf der Diabetes Herbsttagung der DDG in Leipzig nach. Angesichts der wachsenden Bedeutung des Continuous Glucose Monitoring (CGM) im Rahmen der modernen Pumpentherapie stehen viele neue Parameter zur Verfügung, die potentiell anstelle des blutig gemessenen HbA1c Verwendung für die Therapieeinstellung und Prognose finden können.

Insbesondere die Time in Range, also der Anteil der gemessenen Werte und der Zeit, in der sich die Gewebeglukose eines Patienten zwischen 70 und 180 mg/dl befindet, wird zunehmend als wichtiger Parameter diskutiert.

Dr. Siegmund betonte in seinem Vortag jedoch, dass es auf Grundlage aktueller Daten und Metaanalysen wenig Sinn mache, den Versuch zu unternehmen, sich gänzlich vom HbA1c zu trennen. Vielmehr bieten beide Parameter wichtige und sich ergänzende Informationen für Ärzte und Patienten. Während zahlreiche Studien gezeigt haben, dass sich der HbA1c relativ gut als Prognoseparameter zur Abschätzung von Spätkomplikationen und damit von diabetesassoziierter Morbidität und Mortalität eignet, konnte ein solcher Zusammenhang für die TIR bisher nicht nachgewiesen werden. Die TIR kann jedoch als wichtiger zeitlich hoch aufgelöster Behandlungsparameter herangezogen werden, um einen besseren Überblick über die Variabilität des Glukosespiegels und insbesondere gefährliche Hypoglykämien zu erhalten. Außerdem eignet sich die TIR ausgezeichnet als griffiger Parameter zum Selbstmonitoring durch den Patienten und zur besseren Motivation und Kommunikation.

Auf Grundlage dieser Erkenntnisse stellt sich nun die Frage, ob sich der HbA1c-Wert nicht auch auf Basis der TIR mithilfe einer Formel errechnen lässt. Formeln für die Bestimmung des sogenannten Estimatet HbA1c oder eHbA1c sind in der Literatur durchaus beschrieben und kommen im Rahmen des CGM bereits zur Anwendung. Die Korrelation zwischen dem eHbA1c und dem blutig gemessenen HbA1c ist jedoch nicht sehr hoch und zeigt starke interindividuelle Variabilität. Dies liegt darin begründet, dass bei einem gegebenen Blutzuckerspiegel die individuelle Glykolysierung sehr unterschiedlich sein kann. Außerdem ändert sich der eHbA1c gegebenenfalls mit der Dauer des zeitlichen Intervalls (meist 2-4 Wochen), das zur Berechnung herangezogen wird.

Es bleibt daher festzuhalten, dass beide Werte, die TIR und der blutig gemessene HbA1c in absehbarer Zeit ihren Stellenwert in einer erfolgreichen Pumpentherapie beibehalten werden, da sie nur in Kombination ein möglichst vollständiges Bild der Glykämie eines Patienten vermitteln können.

Pablo Nieratschker