Closed-Loop-Systeme – Eine Gratwanderung für Ärzte und Patienten

Nun sag, wie hast dus mit dem Loopen? könnte die Gretchenfrage des diesjährigen Diabetes-Kongress der DDG in Berlin gewesen sein. In seinem Vortrag über Closed-Loop-Systeme zur Insulin-Pumpentherapie fragte Dr. Bernhard Gehr seine Zuhörer nach deren Einstellung zum Thema Loopen. Das Ergebnis hatte es in sich. Während rund 40% dem Loopen sehr kritisch gegenüber standen und ihren Patienten bei Nachfrage von der Technik abraten, haben ebenso viele die entsprechenden Technologien schon öfters empfohlen oder beraten sogar aktiv dazu. Die restlichen 20% gaben an, die Therapieoption lediglich in besonders komplexen Fällen in Erwägung ziehen zu wollen. Die Diabetologen zeigten sich also angesichts der neuen Entwicklungen in der Pumpentherapie tief gespalten. Den Wunsch nach besserer HbA1c-Einstellung und höherer Time in Range bei zugleich weniger Hypoglykämien und Alarmen – sprich Lebensqualität – möchte man prinzipiell keinem Diabetes-Patienten abschlagen. Aber um welchen Preis? Für Ärzte ist es problematisch, dass bisher nur wenige Geräte in Deutschland zugelassen sind, allesamt ohne Basalratenmodulation. Tüftler und Bastler bieten Open Source Lösungen im Internet an, angeblich mit hoher Sicherheit, aber Zulassungen und kontrollierte Studien fehlen.
Angesichts dieser merklichen Unsicherheit bot Herr Gehr in seinem Vortrag Klarheit und Orientierung für Ärzte im Umgang mit der aufstrebenden Technologie. Demnach machen sich Patienten, die Loopen, nicht strafbar, verlieren jedoch Haftungsansprüche gegenüber der Hersteller. Ärzte sind nicht verpflichtet, Patienten über die Technologie zu informieren, darf den Loopenden Patienten aber nach sorgfältigster Aufklärung weiterhin behandeln. Bis eines Tages zugelassene Devices auf den Markt kommen, muss sich also jeder Diabetologe selbst der Gretchenfrage stellen. Der individuelle Leidensdruck der Patienten könnte eine Antwort bieten.

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Was gibt es Neues unter der Sonne?

Intraperitoneale Insulinapplikation

In der Therapie vom Typ-1-Diabetes spielt Insulin die Hauptrolle und kann in verschiedenen Formen appliziert werden, z.B. s.c. und i.v. Dass Insulin auch intraperitoneal appliziert werden kann, war für mich eine neue Information. Mit dem aktuellen Stand der Therapie vom Typ-1-Diabetes hat sich das Symposium „Was gib es Neues unter der Sonne?“ geleitet vom Prof. Dr. Lutz Heinemann und Dr. Michael E. Trautmann beschäftigt.

In einem der Vorträge wurde vom Herrn Dr. Bernhard Gehr aus Bad Heilbrunn eine der längst probierten aber kaum bekannten Applikationsformen des Insulins dargestellt, nämlich die intraperitoneale Insulinapplikation.  Der erste case report mit diesem Applikationsform erschien im Jahr 1971[1]. Die Idee stammte von den Nephrologen, die im Rahmen der peritoneal Dialyse Insulin verabreicht haben und daraus entwickelte sich letztendlich die Continuous intraperitoneal Insulin Infusion (CIPII) bzw. Roche Accu-Chek DiaPort. Diese Applikationsform bereitet eine zuverlässige und schnelle Insulinwirkung (ähnlich i.v.) und funktioniert gemäß der physiologischen Insulinanflutung: das Insulin erreicht zuerst die Leber dann die Peripherie. Ein weiterer Vorteil ist das Vermeiden vom subkutanen Insulindepot mit seiner retardierten Absorption und höher inter- und intraindividuellen Variabilität. Somit wird eine normnahe Blutzuckerregulation bei weitgehender Vermeidung von Hypoglykämien ermöglicht. Diese Methode ist bei echte subkutane Insulinresistenz sowie bei schweren Hypoglykämien und extremer Glukosefluktuation trotz aller konventionellen Methoden indiziert. Trotz all dieser Indikationen werden mit der intraperitonealen Applikation weltweit nur 100 Patienten und Patientinnen behandelt, in Deutschland sind es 69.

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Clinical evidence and experimental proof of mitochondrial dysfunction in diabetic nephropathy

Prof. Isermann elucidated in his talk “Cellular mechanisms: role of mitochondria in the diabetic nephropathy” the evidence of mitochondrial dysfunction in diabetic nephropathy. In a recent human study, genome-wide compartment-specific gene expression profiling and quantitative morphometric analysis of kidney biopsies from 49 Pima Indians with diabetes type 2 and early diabetic kidney disease, showed a link between transcriptional dysregulation and ultrastructural lesions in the diabetic kidney. Tubule-interstitial damage correlated with transcription factors that were enriched for pathways associated with mitochondrial dysfunction. In an experimental mouse model could be already shown in vivo enhanced mitochondrial reactive oxygen species in diabetic nephropathy using a GFP-modified sensor. Although considerate evidence on the mechanisms how hyperglycemia- induced mitochondrial reactive oxygen species participate in the diabetic complications, the translation of this knowledge into therapeutic approaches has failed to show robust responses in delaying or preventing diabetic nephropathy. This might be attributed to the multiple facets of mitochondrial dysfunction in diabetes apart from the production of reactive oxygen species. One important finding in the last years was the functional link observed between mitochondria and endoplasmic reticulum. Moreover, a study from last year showed evidence of fragmented mitochondria in renal tubular injuries in human diabetic nephropathy as well as a correlation between the fragmentation of mitochondria and the tubular damage. Better understanding of the multidimensional role of mitochondria in diabetic late complication could help in the future for the development of novel therapeutics targets.

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Prädiabetes mit Darmbakterien behandeln?

Unsere Ernährung spielt eine entscheidende Rolle in der Entstehung von Adipositas und Typ-2-Diabetes als mögliche Folgeerkrankung. Beide Erkrankungen gehen mit einer chronischen, niedrigschwelligen Entzündung einher. Doch welchen Einfluss haben unsere Darmbakterien auf diesen pathologischen Prozess?

Diese interessante Frage adressierte Prof Dr. Laudes vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in seinem Vortrag „Microbiota als Determinanten von Inflammation und kardiometabolischem Risiko“ und berichtete von seinen eindrucksvollen Studienergebnissen.

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Diabetes in der Schwangerschaft – eine komplizierte Situation!

AG Diabetes und Schwangerschaft der DDG

Die richtige und evidenzbasierte Behandlung von Diabetes in der Schwangerschaft wurde auf dem Diabetes Kongress 2019 sehr effektiv diskutiert und vorgestellt.Sehr wichtige Fragen, wie „Insulinpumpe oder ICT in der Schwangerschaft?“ (Prof. Dr. Ute Schäfer-Graf) wurden beantwortet. Themen, die häufig mit der klinischen Routine zu tun haben, wie z.B. Sonderformen des Diabetes mellitus und das erhöhte Risiko eines intrauterinen Tods bei Schwangeren mit Diabetes, wurden ausführlich und gleichzeitig verständnisvoll erklärt. Eine Insulinpumpentherapie kann von großem Vorteil für eine Schwangere mit Diabetes sein. Dieses Therapie-Konzept und eine mögliche, problemlose Umstellung von einer anderen Therapie wurden mit Patientenfällen detailliert beschrieben. Auf der anderen Seite sollte man die Tatsache nicht übersehen, dass eine ICT-Therapie mit enger Betreuung der Patientin genauso gute Ergebnisse haben kann, wie einer Insulinpumpentherapie. Daher werden beide Therapiestrategien seitens der Experten empfohlen.   Sehr interessant war ebenfalls der Vortrag „MODY & Sonderformen in der Schwangerschaft: Wie diagnostizieren, wie behandeln?“ (PD Dr. Robert Wagner). Leider sind hier viele ÄrztInnen nicht ausreichend sensibilisiert, was das Erkennen dieser Diabetesformen, die nicht dem Typ 1 oder 2 gehören, betrifft. Allerdings ist es von großer Bedeutung solche Diabetesformen in der Schwangerschaft früh zu erkennen und entsprechend zu behandeln. „Intrauteriner Fruchttod bei Diabetes und Schwangerschaft – Ein immer noch aktuelles Thema“ (PD Dr. Tanja Groten):Frauen die Schwangerschaftsdiabetes entwickeln, haben ein deutlich erhöhtes Risiko für intrauteriner Tod, verglichen mit gesunden Schwangeren. Eine enge Kooperation zwischen Gynäkologen, Diabetologen und der Patientin sollte auf jeden Fall ab Beginn der Schwangerschaft bestehen. Richtige Ernährung, Vermeiden einer exzessiven Gewichtsabnahme, oGTT in der 24-26ste SWW und regelmäßige Kontrolle der Vitalzeichen des Fetus können das Risiko für einen intrauterinen Tod deutlich minimieren. „Welche Frau mit Diabetes sollte nicht schwanger werden?“ (PD Dr. Martin Füchtenbusch)Frauen sollten darauf achten, dass ein nicht gut eingestellter Diabetes mellitus, eine absolute Kontraindikation für eine Schwangerschaft ist. Deutlich erhöhte HbA1c-Werte, erhöhter Blutzuckerspiegel oder eine schwere Adipositas kombiniert mit einem nicht effektiv therapierten Diabetes mellitus sind katastrophale Bedingungen für die optimale Entwicklung einer Schwangerschaft. Deswegen sollten unbedingt Gesundheitsprobleme, wie ein bestehender Diabetes mellitus oder bestehende arterielle Hypertonie sehr gut eingestellt sein, bevor die Entscheidung für eine Schwangerschaft getroffen wird.   Efstratios Kardalas

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Nutzen populärer Diäten für Typ-2 Diabetiker

In Zeiten, in denen bei vielen Menschen Ernährungsratgeber über die Art und Häufigkeit der täglichen Nahrungsaufnahme mitentscheiden, war ich interessiert, inwiefern es gerade für Typ-2-Diabetiker mit Adipositas von Vorteil ist, sich der einen oder anderen dieser Kostformen anzuschließen. Der Vortrag von Prof. Dr. Anette Buyken versprach über den Sinn oder Unsinn dessen Aufschluss zu geben. Wie allerdings ist „sinnvoll“ in diesem Zusammenhang zu definieren? Prof. Buyken stellte dazu zunächst drei Hauptkriterien auf: 1. erfolgreiche Gewichtsreduktion, 2. Gewichtserhalt, 3. Verbesserung der Stoffwechseleinstellung bei Typ-2-Diabetes bis hin zur Remission.

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Basecap – das neue Erfolgsrezept?

Zum 55-jährigen Bestehen der DDG war der Unterhaltungswert der Eröffnungsveranstaltung durch den erfrischenden Vortrag von Dr. Ijad Madisch kaum zu übertreffen, in dem er von seiner „verrückten Idee bis hin zu einer bahnbrechenden Technologie“ referierte. Der Mediziner und promovierte Virologe darf sich zusätzlich als Mitgründer des Berliner Start-ups „ResearchGate“, einer Art sozialen Netzwerks für Forscher aus allen Wissenschaftsbereichen bezeichnen. Ijad Madisch prangert an, dass momentan nur ein Bruchteil der gesamten Forschungsergebnisse in Fachjournalen veröffentlicht wird – der sogenannte Publikationsbias schlägt hier zugrunde. Indem bevorzugt „positive“ beziehungsweise signifikante Ergebnisse veröffentlicht werden, wohingegen nicht-signifikante Ergebnisse in den Schubladen der Forschungsinstitute verbleiben, entsteht eine verzerrte Darstellung der Datenlage. Genau diese Erkenntnisse oder missglückten Experimente möchte der gebürtige Wolfsburger auf seiner Plattform, die auch als „Facebook der Wissenschaft“ tituliert wird, bereitstellen, damit keine Fehler mehrfach gemacht werden und Durchbrüche in der Wissenschaft gemeinsam schneller erreicht werden können.

Besonders beeindruckend habe ich das unkonventionelle Auftreten des Unternehmers empfunden, das er unberührt von seinem Gegenüber in scheinbar allen Situationen beibehält. So sorgte ein 20018 entstandenes Foto für Furore, welches Ihn mit Angela Merkel und weiteren Experten des Digitalrates der deutschen Bunderegierung, zu welchem er sich ebenfalls zählen darf, in Superman-Cap, kurzer Hose und Sneakers abbildet. Vermutlich hat auch diese lockere Art, neben seinem visionären Denken seine Dienste geleistet, als er Bill Gates als Investor mit an Bord von „ResearchGate“ holen konnte, welches inzwischen über 15 Millionen Mitglieder verzeichnen kann.

Die Organisatoren haben meiner Meinung nach eine gute Wahl für den Eröffnungsvortrag getroffen, da die DDG und „ResearchGate“ durch den gemeinsamen Leitgedanken der Vernetzung von Wissenschaftlern verbunden sind.

Julia Hummel

Die Bedeutung der zirkadianen Rhythmik

In der Session „Die richtige Zeit zum Essen und Schlafen – Chronobiologische Aspekte der Prävention“ wurden wichtige Aspekte der zirkadianen Rhythmik referiert und neue Erkenntnisse im Zusammenhang mit Leberstoffwechsel, Schlaf und Ernährung präsentiert. Die Session wurde von Prof. Anette Buyken und Prof. Sebastian Schmid geleitet und umfasste vier Vorträge.
Mir persönlich ist besonders der Vortrag von Herrn Prof. Hans Reinke im Gedächtnis geblieben. Er hat zunächst erläutert, dass die zirkadiane Rhythmik anhand von Aktivatoren und Repressoren gesteuert wird, dass dieser Vorgang in jeder Zelle des menschlichen Körpers abläuft und so gut wie alle Körperfunktionen beeinflusst. Das System wird dabei von einer Master-Uhr im Hypothalamus synchronisiert, die durch Lichteinfall auf die Retina reguliert wird. Die Bedeutung der zirkadianen Rhythmik auf den Stoffwechsel konnte er anhand zweier Versuche im Mausmodelle noch einmal hervorheben. In einem gab er Gruppen von Mäusen einmal abends und einmal nachts die gleichen Dosen Cyclophosphamid, was dazu führte, dass die Mäuse mit nächtlicher Gabe alle verstarben, bei der abendlichen Gabe aber 70% überlebten. Im anderen Mausmodell hat er Knockout-Mäuse untersucht, bei denen er Gene zur Regulierung der zirkadianen Rhythmik ausgeschaltet hat. Das hatte gravierende Folgen wie Adipositas oder Diabetes. Wie weitreichend die Folgen einer gestörten zirkadianen Rhythmik für den Menschen sind, lässt sich nur erahnen, zum Beispiel anhand von Untersuchungen von Schichtarbeitern, die ein erhöhtes Risiko für eine Vielzahl von Erkrankungen wie Diabetes und Adipositas aufweisen.
Insgesamt wurde mir durch diese Session bewusst, wie weitreichend der Einfluss der zirkadianen Rhythmik auf viele verschiedene Vorgänge im menschlichen Körper ist. Dabei konnten schon erste Erkenntnisse, wie ein veränderter Insulinbedarf im Laufe des Tages, gewonnen werden. Es muss aber noch sehr viel mehr und intensiver geforscht werden, um weitere solche Erkenntnisse und auch daraus resultierende Therapieempfehlungen zu erlangen.

Thomas Fischer

Diabetes und KHK: Fallstricke in der kardiovaskulären Risikoreduktion bei Diabetes mellitus

Dass der kardiovaskulären Risikoreduktion bei Patienten mit Diabetes mellitus ein zentraler Stellenwert zukommt, ist wissenschaftlich unangefochten. Noch immer stellen kardiovaskuläre Ereignisse die Haupttodesursache unter Diabetikern dar. In der klinischen Praxis wird die Prävention solcher Ereignisse jedoch oftmals vernachlässigt bzw. schlichtweg nicht adäquat durchgeführt. Und dies liegt nicht etwa an einem Mangel an wissenschaftlich fundierten Leitlinien (denn diese existieren sehr wohl), sondern vor allem in der oftmals verharmlosenden Handhabung kardiovaskulärer Risikofaktoren durch die Behandler. Was diese bagatellisierende Haltung für die Compliance und Therapieadhärenz der Patienten bedeutet, kann sich ein jeder leicht ausmalen…

Im Rahmen des Symposiums „Herzinsuffizienz und Diabetes: Neue Mechanismen und klinische Bedeutung“ wiederholte Prof. Dr. med. Nikolaus Marx von der RWTH Aachen während seines Vortrages „Praxisempfehlungen der DDG zu Diabetes und KHK“ mantraartig die Kernaussage dieser Sitzung: „Diabetiker haben per se ein hohes bzw. sehr hohes kardiovaskuläres Risiko!“. Der kardiovaskulären Risikoreduktion kommt in der Diabetologie somit immer eine zentrale Bedeutung zu.

Die Ansatzpunkte zur Modifikation der Risikofaktoren sind vielfältig – und viel wichtiger: therapeutische Möglichkeiten hierfür sind vorhanden. Deshalb sollten sie auch zum Einsatz kommen! Die Senkung des LDL-Cholesterins durch Statine als Eckpfeiler der Risiko-Modifikation oder die Trombozyten-Aggregations-Hemmung durch ASS sind als zentrale Elemente zu nennen. Von Letzterer profitieren die Patienten aber nur in der Sekundärprävention. In der Primärprävention soll ASS aufgrund einer signifikant erhöhten Blutungsrate nicht eingesetzt werden. Ein weiterer Fallstrick, der zum Verhängnis werden kann (und dies oft auch wird) und den wir als Behandler möglichst umgehen sollten.

Dass für an Diabetes mellitus erkrankte Menschen andere Grenzwerte in der Therapie der arteriellen Hypertonie heranzuziehen sind, als für Stoffwechselgesunde, lernt jeder angehende Mediziner bereits im Studium. Dass diese zudem strenger sind, ebenfalls. Dieses für eine angemessene kardiovaskuläre Risikoreduktion bei Diabetikern essenzielle Wissen scheint bis zur Approbation als Arzt jedoch häufig nicht zu überdauern und schlichtweg wieder in Vergessenheit zu geraten. Diese Erfahrung schien auch für Prof. Dr. med. Roland Schmieder aus Erlangen Anlass zu sein, in seinem Vortrag zur antihypertensiven Therapie bei Diabetes mellitus den strengeren RR-Zielbereich nochmals mit Nachdruck in Erinnerung zu rufen. Zudem betonte er, dass bei neudiagnostizierten Hypertonie-Patienten – entgegen weit verbreiteter klinischer Praxis – von Anfang an immer eine Kombinations-Therapie durchgeführt werden sollte.

Auch die Anwendung von SGLT2-Inhibitoren, die in den vergangenen Jahren aufgrund Ihrer nachweislich kardioprotektiven Wirkung hohe Erwartungen weckten, wurde während des Symposiums thematisiert. Kernaussage hier: Patienten mit Diabetes mellitus profitieren bei manifester ASCVD vom Einsatz von SGLT2-Inhibitoren, nicht aber beim bloßen Vorhandensein multipler kardiovaskulärer Risikofaktoren.

Wir sehen: es gibt vielfältige Möglichkeiten das kardiovaskuläre Risiko unserer Diabetes-Patienten (positiv!) zu beeinflussen und somit zu reduzieren. Grundlegend hierfür ist jedoch sich dieses generell erhöhten Risikos bewusst zu sein und dieses auch ernst zu nehmen. Nur wenn es uns gelingt unseren Patienten die enorme Wichtigkeit dieser präventiven Maßnahmen vor Augen zu führen, können wir Akzeptanz hierfür erzeugen und eine intrinsische Motivation erwecken beeinflussbare kardiovaskuläre Risikofaktoren nachhaltig zu optimieren – zum Wohle unserer Patienten.

Julian Cron

Gewichtsreduktion bei Adipositas durch einen Wirkstoff aus traditioneller chinesischer Arzneipflanze

Zum Thema „Adipositas“, als einer der Hauptrisikofaktoren für Typ-2-Diabetes mellitus, gab es viele Beiträge und Diskussionen auf dem Diabetes-Kongress in Berlin.

In der Session „Neue Mechanismen für die Prävention und Therapie des Diabetes“ sprach Dr. Paul Pfluger über die Rolle des Sättigungshormons Leptin und Leptin-Sensitizer in der Adipositas-Therapie.

Nach einer kurzen Einführung über die Funktion von Leptin in der Regulation der Nahrungsaufnahme erläuterte er den Begriff der Leptinresistenz. Diesen definierte er als Funktionsmangel von exogen zugeführtem Leptin, da die zugrundeliegenden molekularen Mechanismen kontrovers und noch nicht eindeutig geklärt sind.

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