Metabolische Chirurgie: Wo ist der klinische Stellenwert?

Im Sitzungssaal Stolte konnte man am Samstag einen überaus interessanten Einblick in die Schnittstellen von Innerer Medizin und Chirurgie gewinnen. Erörtert wurden in vier hervorragenden Vorträgen die Rolle der metabolischen Chirurgie bei Patienten mit Diabetes.

So konnte der geneigte Zuhörer erfahren, dass die bariatrische Chirurgie im Moment die letzte Stufe der Therapieleiter bei übergewichtigen Diabetespatienten darstellt. Eine Indikation zur OP wird erst ab einem BMI von ≥ 40 oder einem BMI von ≥ 35 und erheblichen Komorbiditäten gestellt. Alle Patienten müssen vorher psychologisch und ernährungstechnisch untersucht und beraten werden, eine andere metabolische Ursache für das Übergewicht muss ausgeschlossen sein, außerdem darf keine Alternative zum operativen Eingriff bestehen. Eine Ausnahme stellt dabei die s.g. primäre Indikation dar: Ab einem BMI von 50 ist es dem Diabetologen erlaubt, auch ohne die vorhergehenden Bedingungen die Indikation zur OP zu stellen.

Als OP-Techniken stehen der Roux-Y-Bypass, die Biliopankreatische Diversion (mit und ohne Duodenalen Switch) und die Sleeve-Gastrektomie („Schlauchmagen“) zur Verfügung. Jede Methode hat dabei seine Vor- und Nachteile. So zeigte sich in einer Studie von Genco et al., dass bei der oft gewählten Schlauchmagenvariante bei 70% von 110 endoskopisch nachuntersuchten Patienten vier Jahre nach der OP GERD Symptome auftraten; bei 20% der Patienten (unabhängig von Beschwerden) sogar eine Barrett-Metaplasie nachgewiesen werden konnte. Dies lässt für die Zukunft eine „Welle“ an gastroenterologisch auffälligen Patienten erwarten und die OP-Methode wohlmöglich bald nicht mehr als Technik der Wahl gelten lassen.

Die Ergebnisse der bariatrischen Chirurgie sind hervorragend. So konnte gezeigt werden, dass es bei Patienten mit Roux-Y-Bypass nach 2 Jahren zu einer Diabetesremission von 70% gekommen war, nach 5 Jahren immerhin noch von 30%. Mingrone et al. konnte zeigen, dass es bei bariatrisch operierten Patienten sowohl zu einem Absinken des HbA1c auf unter 6,5% gekommen war und auch das Gewicht signifikant gesenkt wurde. In Bezug auf den metabolischen Benefit ist die Biliopankreatische Diversion vor dem Roux-Y-Bypass und dieser vor der Sleeve-Gastrektomie anzusiedeln. In Bezug auf Komplikationen ist der Roux-Y-Bypass den beiden anderen Methoden überlegen.

Eine große Rolle wird die Organisation der Nachsorge für diese Patientengruppe spielen. So gewinnen operierte Frauen nach Reduktion des BMIs ihre zuvor verlorene Fertilität sehr schnell nach der Operation wieder. Eine Schwangerschaft ist in den ersten beiden Jahren postoperativ allerdings komplikationsbehaftet (erhöhte Rate an Frühgeborenen, geringes Geburtsgewicht, vermehrte kindlichere Intensivstationsaufenthalte). Da diese Frauen präoperativ oft keine Verhütung betreiben, sind sie in Zukunft noch besser über die Konsequenzen in dieser Hinsicht aufzuklären. Auch die psychologische Betreuung wird eine größere Rolle spielen müssen. Bariatrische Patienten sind anfälliger für Depressionen und daher gefährdet.

Insgesamt muss ich sagen, dass das Symposium eine große Bereicherung war und mich die Vorträge begeistert haben. Die Rolle der bariatrischen Chirurgie für die Behandlung von adipösen Diabetikern wird in Zukunft ganz klar zunehmen und eine größere Rolle spielen als derzeit.

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