Interdisziplinäre Medizin – Eine win-win Situation?

Kardiale Erkrankungen bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz – Was ist anders in der Therapie? (Professor Marx, UK Aachen)
Zunächst geht Professor Marx auf das kardiovaskuläre Risiko bei CKD-Betroffenen ein, dies ist unabhängig davon, ob Diabetes vorherrscht oder nicht. Hier zeigt sich, dass das kardiovaskuläre Risiko in Bezug auf die Mortalität bereits ab einer GFR von 60 ml/min (also CKD 3) ansteigt. Weiterhin zeigen die Daten auch, dass dialysepflichtige Patientinnen und Patienten – im Gegensatz zur Normalbevölkerung – ein deutlich erhöhtes Risiko haben, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln. Die genaue Pathogenese hier ist noch nicht genau geklärt. Bei der Herzinsuffizienz mit eingeschränkter EF steigt die Inzidenz je niedriger die GFR ist und je höher die Albuminurie ist. Daraus zeigt sich ebenfalls, dass Menschen mit einer Herzinsuffizienz und einer CKD eine schlechtere Prognose haben.

Auf dem ESC 2021 wurde die neue Leitlinie zur Therapie der Herzinsuffizienz mit eingeschränkter EF (HFrEF) vorgestellt. Aktuell sind vier Substanzen in der first-line Therapie, welche innerhalb der ersten 30 Tage begonnen werden sollte. Neben dem ACE-Hemmer, dem Betablocker und den Mineralokortikoid Rezeptor Antagonisten ist jetzt der SGLT2-Inhibitor fester Bestandteil der Therapie geworden. Die Grundlage für die Leitlinie waren große Studien, allerdings mit dem Problem behaftet, dass diese Studien Patienten mit einer fortgeschrittenen CKD ausgeschlossen haben. Nur bei Betablocker und ACE-Hemmern gibt es moderate Evidenz, dass auch bei CKD 3-5 die Prognose verbessert wird. Mineralokortikoid Rezeptor Antagonisten sind bei einer GFR 20 ml/min gut.

Bei dialysepflichtigen Patienten steigt das Risiko mit zunehmendem Alter  deutlich, an Vorhofflimmern zu erkranken. Das Problem hier ist, dass der CHA2DS2-VASc-Score bei CKD Patientinnen und Patienten nicht etabliert ist und dass Dialyse-Patienten ein erhöhtes Blutungsrisiko haben. Die zentrale Frage hier lautet: ”Muss ein dialysepflichtiger Patient mittels Marcumar antikoaguliert werden”? Unterschiedliche Studien dazu kommen zu gegenteiligen Ergebnissen. Es muss jedoch immer bedacht werden, dass Erkrankte, die eine Dialyse erhalten und zusätzlich Marcumar einnehmen, ein erhöhtes Risiko für eine Calciphylaxie haben, die mit einer hohen Mortalität einhergeht. Zusammenfassend ist also nur eine individuelle Abwägung und keine allgemeine Empfehlung möglich.

Bei der Aortenklappenstenose gibt es nur eine Untersuchung, bei der eine TAVI bei Patienten mit CKD im Fokus stand. Hier zeigte sich eine deutlich erhöhte Mortalität nach TAVI bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz unter Dialyse.

Insgesamt war der Vortrag sehr spannend und zeigte, dass in vielen Situationen die Therapie situativ angepasst werden muss. Professor Marx erwähnte in diesem Zusammenhang den großen Benefit seiner kardiologisch-nephrologischen Station, auf der ein gegenseitiger Austausch zwischen Kardiologie und Nephrologie die Patientenversorgung deutlich verbessern kann.

Walter Ballot

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