Herzinsuffizienztherapie bei Patienten mit Diabetes – Was ist wichtig für die Praxis?

In dem Vortrag von Prof. Marx (RWTH Aachen) wurde die Therapie der Herzinsuffizienz erläutert. Es zeigte sich, dass die ESC Leitlinien momentan keine großen Unterschiede zwischen Patienten mit oder ohne Diabetes machen. Prinzipiell wird unterschieden zwischen Herzinsuffizienz mit reduzierter oder mit erhaltener Ejektionsfraktion. Der Fokus liegt hier auf der Herzinsuffizienz mit reduzierter EF. Dabei sollte aber immer die Klinik bzw. die Symptome der Patienten mit einbezogen werden – im Speziellen die NYHA-Klassifikation.

Die ESC Leitlinien besagen, alle Patienten mit einer EF <40% sollten einen ACE-Hemmer oder einen Sartan erhalten, wobei es keine Evidenz für Patienten mit Herzinsuffizienz und Diabetes im Speziellen gibt. Hier heißt die Devise: „start low, go slow“ und damit sollte die Dosis alle zwei Wochen verdoppelt werden, immer unter Kontrolle der Nierenretentionswerte und des Kaliumspiegels. Sollte der Patient klinisch eine Dyspnoe im Sinne einer NYHA II aufwärts vorweisen, ist der Beginn eines Mineralokortikoide Rezeptors induziert. Beispiele hierfür wären Eplerenon oder Spironolacton. Auch hier muss das Kreatinin und Kalium eine Woche nach Therapiebeginn kontrolliert werden. Bei einem Kalium von 5,0-5,5 sollte die Dosis halbiert, bei > 5,5 beendet werden.

Flankiert wird diese Therapie-Kombination von einer Diuretika-Therapie. Es muss erwähnt werden, dass der Effekt dieser auf die Mortalität unklar ist. Die Indikation ist NYHA II mit Flüssigkeitsretention oder NYHA III bis IV. Man kann sagen, wer einmal das Diuretikum bei kardialer Dekompensation bekommen hat, wird es für den Rest seines Lebens einnehmen. Schleifendiuretika sind hier gut mit ACE-Hemmer kombinierbar. Hierbei sollte darauf geachtet werden, Torasemid zu verwenden, da es nicht wie Furosemid zu einem Rebound Effekt führt.

Ist der Patient weiter symptomatisch und die EF < 35%, kann ein Neprilysin-Inhibitor (z.B. Entresto) gestartet werden. Hier muss beachtet werden, dass ein ACE-Hemmer zunächst über 36 Stunden ausgeschlichen werden muss, bevor die Gabe eines ARNI gestartet werden kann. Beim AT1-Blocker ist dies nicht nötig. Weitere Empfehlungen sind Klasse II Evidenz.

Ist der Patient weiterhin symptomatisch, hat einen Sinusrhythmus und eine HF >70/min, ist Ivabradin indiziert. Bei weiterer Symptomatik kann Digitalis hinzugezogen werden, dies ist dann allerdings nur eine Klasse IIb Empfehlung. Bis hierher wird die Therapie der Herzinsuffizienz bei Patienten mit und ohne Diabetes nicht unterschieden. Ein SGLT2-Inhibitor bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus zeigte in mehreren Studien eine Reduktion der Hospitationen und der kardiovaskulären Todesfälle. Es bietet sich z.B. Dapagliflozin oder Empagliflozin an.

Walter Ballot

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