Diabetes und KHK: Fallstricke in der kardiovaskulären Risikoreduktion bei Diabetes mellitus

Dass der kardiovaskulären Risikoreduktion bei Patienten mit Diabetes mellitus ein zentraler Stellenwert zukommt, ist wissenschaftlich unangefochten. Noch immer stellen kardiovaskuläre Ereignisse die Haupttodesursache unter Diabetikern dar. In der klinischen Praxis wird die Prävention solcher Ereignisse jedoch oftmals vernachlässigt bzw. schlichtweg nicht adäquat durchgeführt. Und dies liegt nicht etwa an einem Mangel an wissenschaftlich fundierten Leitlinien (denn diese existieren sehr wohl), sondern vor allem in der oftmals verharmlosenden Handhabung kardiovaskulärer Risikofaktoren durch die Behandler. Was diese bagatellisierende Haltung für die Compliance und Therapieadhärenz der Patienten bedeutet, kann sich ein jeder leicht ausmalen…

Im Rahmen des Symposiums „Herzinsuffizienz und Diabetes: Neue Mechanismen und klinische Bedeutung“ wiederholte Prof. Dr. med. Nikolaus Marx von der RWTH Aachen während seines Vortrages „Praxisempfehlungen der DDG zu Diabetes und KHK“ mantraartig die Kernaussage dieser Sitzung: „Diabetiker haben per se ein hohes bzw. sehr hohes kardiovaskuläres Risiko!“. Der kardiovaskulären Risikoreduktion kommt in der Diabetologie somit immer eine zentrale Bedeutung zu.

Die Ansatzpunkte zur Modifikation der Risikofaktoren sind vielfältig – und viel wichtiger: therapeutische Möglichkeiten hierfür sind vorhanden. Deshalb sollten sie auch zum Einsatz kommen! Die Senkung des LDL-Cholesterins durch Statine als Eckpfeiler der Risiko-Modifikation oder die Trombozyten-Aggregations-Hemmung durch ASS sind als zentrale Elemente zu nennen. Von Letzterer profitieren die Patienten aber nur in der Sekundärprävention. In der Primärprävention soll ASS aufgrund einer signifikant erhöhten Blutungsrate nicht eingesetzt werden. Ein weiterer Fallstrick, der zum Verhängnis werden kann (und dies oft auch wird) und den wir als Behandler möglichst umgehen sollten.

Dass für an Diabetes mellitus erkrankte Menschen andere Grenzwerte in der Therapie der arteriellen Hypertonie heranzuziehen sind, als für Stoffwechselgesunde, lernt jeder angehende Mediziner bereits im Studium. Dass diese zudem strenger sind, ebenfalls. Dieses für eine angemessene kardiovaskuläre Risikoreduktion bei Diabetikern essenzielle Wissen scheint bis zur Approbation als Arzt jedoch häufig nicht zu überdauern und schlichtweg wieder in Vergessenheit zu geraten. Diese Erfahrung schien auch für Prof. Dr. med. Roland Schmieder aus Erlangen Anlass zu sein, in seinem Vortrag zur antihypertensiven Therapie bei Diabetes mellitus den strengeren RR-Zielbereich nochmals mit Nachdruck in Erinnerung zu rufen. Zudem betonte er, dass bei neudiagnostizierten Hypertonie-Patienten – entgegen weit verbreiteter klinischer Praxis – von Anfang an immer eine Kombinations-Therapie durchgeführt werden sollte.

Auch die Anwendung von SGLT2-Inhibitoren, die in den vergangenen Jahren aufgrund Ihrer nachweislich kardioprotektiven Wirkung hohe Erwartungen weckten, wurde während des Symposiums thematisiert. Kernaussage hier: Patienten mit Diabetes mellitus profitieren bei manifester ASCVD vom Einsatz von SGLT2-Inhibitoren, nicht aber beim bloßen Vorhandensein multipler kardiovaskulärer Risikofaktoren.

Wir sehen: es gibt vielfältige Möglichkeiten das kardiovaskuläre Risiko unserer Diabetes-Patienten (positiv!) zu beeinflussen und somit zu reduzieren. Grundlegend hierfür ist jedoch sich dieses generell erhöhten Risikos bewusst zu sein und dieses auch ernst zu nehmen. Nur wenn es uns gelingt unseren Patienten die enorme Wichtigkeit dieser präventiven Maßnahmen vor Augen zu führen, können wir Akzeptanz hierfür erzeugen und eine intrinsische Motivation erwecken beeinflussbare kardiovaskuläre Risikofaktoren nachhaltig zu optimieren – zum Wohle unserer Patienten.

Julian Cron

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