Wenn der Patient selbst sein bester Behandler ist – Über den Umgang mit Loopern in der Praxis

Was tun, wenn der Patient Wege der Therapie beschreitet, die Ärzte nicht mitgehen können und dürfen? Wie mit Patienten umgehen, die selbst ihre besten Behandler zu sein scheinen? Die 13. Herbsttagung der DDG in Leipzig suchte Antworten auf diese realen Fragen von Ärzten und Patienten.

Eine Einladung zum Gespräch öffnet Türen und baut Mauern ab:
Mit der MinimedTM670G brachte das Unternehmen Medtronic im September 2019 die erste hybrid-closed-loop-Pumpe in Deutschland auf den Markt, die die Insulinabgabe abseits der Mahlzeiten und sportlicher Aktivität automatisch an den Bedarf anpasst.
Auf der anderen Seite wollen viele Patienten schon seit Jahren nicht auf den technologischen Fortschritt zur Optimierung der Therapie warten: #WeAreNotWaiting.
Unter diesem Slogan individualisieren und optimieren nach Schätzungen rund 500 – 1.000 „Looper“ in Deutschland ihre Diabetes-(Typ 1)-Therapie mit selbst konstruierten closed-loop-Systemen, wo Unternehmen, Gesetzgeber und Zulassungsstellen an ihre Grenzen geraten – und bewegen sich damit in einer rechtlichen Grauzone. Über den Umgang, die Behandlung und Beratung dieser „DIY-Patienten“ macht das von der DDG in Auftrag gegebene Gutachten vom 30.07.2018 Aussagen. Zur Herbsttagung stellte Dr. med. Henrike Hilbig die von vielen Loopern genutzte Open-Source-App AndroidAPS (APS: artificial pancreatic system) vor, mit denen Insulinpumpe, CGM und Smartphone/ Smartwatch zu einem geschlossenen System verknüpft werden. Während die FDA für das System MinimedTM670G lediglich einen unteren Grenzwert von 120mg/dl (6,7 mmol/l) zuließ – ein Wert, der z.B. für die Therapie von schwangeren Patientinnen zu hoch ist – können DIY-Systeme mit Grenzwerten von z.B. 90mg/dl (5 mmol/l) arbeiten.  

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Schnipp-Schnapp Diabetes ab – Kann eine Operation tatsächlich Diabetes Mellitus besiegen?

Eine Erkrankung, die allgemein als progredient und komplikationsreich bekannt ist, zu besiegen und dann auch noch durch eine Operation, obwohl es sich um eine systemische Erkrankung handelt? Das Alles klingt erst mal sehr weit hergeholt.

Tatsächlich ist dieser Ansatz aber gar nicht so neu, wie man zunächst denken mag: Tatsächlich wurde bereits 1925 publiziert, dass die Gastrektomie bei der peptischen Ulkuskrankheit (Leyton et al. Lancet) unmittelbare Auswirkungen auf den Glukosestoffwechsel hat.

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Diabetes Typ 2 – Heilbar durch Ernährung?

Als Teil der Session „Curing diabetes – dream or reality“ hielt der Brite Roy Taylor einen Vortrag zum Thema „Diet as a cure of type 2 diabetes – lessons from the DiRECT Study“.
Bei dieser Studie nahmen 298 PatientInnen mit Typ 2 Diabetes aus 49 verschiedenen Praxen teil. Die ProbandInnen waren zwischen 20 und 65 Jahre alt, hatten einen BMI von 27-45kg/m² und ihre Diabetesdiagnose lag nicht länger als 6 Jahre zurück. DiRECT steht in dieser Studie für Diabetes Remission Clinical Trial. Roy Taylor und sein Team teilten die PatientInnen in zwei Gruppen: eine Gruppe mit 149 Personen, die über mehrere Monate eine Ernährungsintervention durchführte, um Gewicht zu verlieren, eine Kontrollgruppe mit ebenso 149 Personen erhielt eine herkömmliche leitliniengemäße Verabreichung von Antidiabetika.
Die „Interventionsgruppe“ erhielt über einen Zeitraum von 3-5 Monaten ~800kcal/Tag mittels einer Formuladiät. Darauf folgte innerhalb von 2-8 Wochen ein Wiedereinstieg in feste Nahrung. Während der gesamten Zeit wurde keine Einnahme von Antidiabetika vorgenommen. Die PatientInnen erhielten über einen Zeitraum von 12 Monaten eine fachgerechte Ernährungsberatung, damit sie ihren Gewichtsverlust halten konnten. Bereits nach 7 Tagen zeigte sich ein 30%iger Abfall von Leberfett, was eine Normalisierung der Insulinsensitivität der Leber zur Folge hatte. Nach mehr als 8 Wochen zeigte sich ein sukzessiver Abfall von Pankreasfett und somit eine Wiederherstellung der Insulinantwort.
Die Gewichtsreduktion der Personen, die einer Ernährungsintervention unterzogen wurden, betrug nach 12 Monaten bei 24% der ProbandInnen min. 15 Kilogramm des Körpergewichts. Der durchschnittliche Gewichtsabfall lag bei 10 Kilogramm. Die Kontrollgruppe nahm lediglich ein Kilogramm ab.
Aber nicht nur die Gewichtsreduktion war höher. Der Hba1c der Interventionsgruppe war im Mittel besser, als der in der Kontrollgruppe. Außerdem beschrieben die Personen, die ihre Ernährung umstellten einen Anstieg der Lebensqualität, im Vergleich dazu verschlechterte sich die Lebensqualität für die Personen der Kontrollgruppe, die lediglich Medikamente erhielten.
Remission des Diabetes bedeutet definitionsgemäß, dass die Probanden über min. ein Jahr normoglykämische Blutzuckerwerte haben mussten – ohne die Einnahme von Antidiabetika. Die Heilung eines Diabetes wäre erreicht, wenn der Patient über min. 5 Jahre normale Blutzuckerwerte hätte.
Nach 24 Monaten wurden die ProbandInnen erneut untersucht. Bei den Personen, die weniger als 5kg an Körpergewicht verloren hatten, erlangten lediglich 5% eine Remission. Bei einer Abnahme von 5-10 kg stieg die Remissionsrate bereits auf 29%. 60% Remission wurde erreicht, wenn die Personen zwischen 10 und 15kg an Gewicht verloren. Eine Remission gelang bei 70%, wenn mehr als 15kg abgenommen wurde.
Die Personen, die ihr abgenommenes Gewicht weiterhin halten konnten, blieben weiterhin in Remission, obwohl sie wieder anfingen „normal“ zu essen. Sobald die Probanden jedoch wieder das Anfangsgewicht hatten, waren auch die Blutzuckerwerte nicht mehr im Normbereich.
Diese Studie ist ein eindrucksvolles Beispiel wie wichtig es ist, dass Patienten mit Typ 2 Diabetes geholfen wird eine Lebensstilintervention durchzuführen, Gewicht abzunehmen und dieses dann auch zu halten.

Katharina Lang

Ein Herz für die Diabetologie – Vielfalt (Er)leben

Präzisionsmedizin und individualisierte Medizin werden heute großgeschrieben. Klar bleibt jedoch, dass individualisierte Medizin nur dann existieren kann, wenn hierfür interdisziplinär Rahmenbedingungen geschaffen werden. Dazu gehört nicht nur das Eingeständnis, dass man andere Fachdisziplinen braucht, sondern auch ein ständiger Realitätscheck: Medizin fließt, ist keine Einbahnstraße und zwischen ihr und der Wissenschaft stehen manchmal unsere eigene Biases. All diese Punkte waren beim diesjährigen Diabetes-Kongress der DDG präsent: Die Devise “Diabetologie ist ein jung gebliebenes und vielfältiges altes Fach” zog sich durch die gesamte Veranstaltung.

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Virtuelle Visite für eine bessere Versorgung

Die Session zu Diabetes und Digitalisierung wurde durch Dr. Manuel Ickrath eröffnet. Als Unternehmensberater und Sprecher der Taskforce Digitalisierung zeigte er in seinem Vortrag die Hürden und Vorbehalte gegenüber Digitalisierung im Gesundheitswesen auf und erklärte welche Voraussetzungen für eine erfolgreiche Digitalisierungsstrategie geschaffen werden müssen.

Der abnehmende persönliche Kontakt ist eine häufig genannte Angst in der Debatte um Digitalisierung im Gesundheitswesen. Dass sie uns aber auch die Möglichkeit gibt Lücken zu schließen und so die Versorgung zu verbessern, zeigte uns Frau Dr. Simone Sengbusch mit Ihrer Vorstellung des Pilotprojekts „ViDiKi“. Frau Dr. Sengbusch leitet eine virtuelle Ambulanz, die es ihr ermöglicht, Kinder mit Typ-1-Diabetes engmaschiger zu überwachen. Hierzu werden die jungen PatientInnen einmal im Monat, zusätzlich zu ihrem quartalsmäßigen Termin beim behandelnden Diabetologen, durch Frau Dr. Sengbusch und ihr Team „online“ beraten. Im Vorfeld zu jeder Sitzung werden die Daten des CGM-Gerätes hochgeladen und durch das Team befundet. Anschließend folgt ein Videochat mit den Kindern und deren Eltern.

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Antidiabetika in der kardiovaskulären Prävention

Im Rahmen der Session „Neue Superheldinnen und Superhelden in der kardiovaskulären Prävention?“ beleuchtete Herr Professor Marx (Uniklinik RWTH Aachen) die Evidenz für die medikamentöse Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 hinsichtlich dessen Nutzen für die kardiovaskuläre Prävention.

Zunächst wurden einige ältere Outcome-Studien zur intensivierten gegenüber konventioneller Glukose-senkenden Therapie angeführt, welche die Basis für die für jeden Patienten individualisierte Therapie des Diabetes legten.  Die damaligen Empfehlungen der American Diabetes Association von 2015 zeigten vom kardiologischen Standpunkt aus noch keine Präferenz für eine bestimmte Medikamentenklasse. Nun wurden die von der FDA geforderten kardiovaskulären Sicherheitsstudien besprochen, beispielhaft zu den DDP-IV Inhibitoren, welche auch bei Hochrisikopatienten mit Diabetes keine negativen (aber auch keine positiven) Auswirkungen auf harte kardiovaskuläre Endpunkte (Major Adverse Cardiac Events) gezeigt haben.

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Eine „Endlos-Schleife“ oder der Beginn einer künstlichen Bauchspeicheldrüse

Das selbstständige Blutzucker-Messen und Insulin-Spritzen könnte durch die neuen digitalen Technologien schon für viele DiabetespatientInnen nicht mehr nötig sein.

Ein „Closed-Loop-System“ könnte das Leben vieler PatientInnen enorm erleichtern. Bei solch einem „Closed-Loop-System“, einem „geschlossenem System“, wird die Insulingabe mithilfe von kontinuierlicher Glukosespiegelmessung automatisch geregelt. Hierbei werden Blutzuckermessgerät und Insulinpumpe über eine Verarbeitungseinheit (bspw. Mikrocontroller, eingebettete Systeme) verbunden. Dabei kommunizieren Sensor und Pumpe drahtlos miteinander und geben Messdaten an ein zentrales System weiter. Dieses System kann somit selbstständig den Insulin- und folglich den Blutzuckerspiegel des Anwenders regulieren. Bereits auf dem Diabetes Kongress 2017 berichteten Experten über weitere Entwicklungen und Fortschritte. Aktuell kann man bereits auf viele Erfahrungsberichte von privaten „Loopern“ zurückgreifen, die sich bisher in Eigenregie ein „Closed-Loop-System“ bauen mussten. Die Zulassung solcher Systeme scheitert an der rechtlichen Frage der Haftung für Personenschäden (im schlimmsten Fall dem Tod des Patienten). Klinische Studien zu „Hybrid-Closed-Loop-Systemen“, die in den USA bereits behördlich zugelassen wurden, zeigten positive Ergebnisse. Negative Ergebnisse beruhen häufig auf Anwendungsfehlern. Dies soll nicht bedeuten, dass die Patienten nicht in der Lage wären, diese Geräte richtig zu bedienen. Aber es ist eine kompetente Schulung notwendig. So würden viele Probleme nicht auftreten und die Zufriedenheit der Anwender könnte nochmals gesteigert werden. Einige Hersteller streben die Zulassung in Europa an. Patienten in Deutschland müssen sich aber wohl noch gedulden: Ein erstes System soll bei uns in Deutschland erst nächstes Jahr verfügbar sein. Es ist zu wünschen, dass bald auch in Deutschland viele Patienten von den Innovationen profitieren können. Zusätzlich werden in den nächsten Jahren Themen wie künstliche Intelligenz die Medizinbranche weiter revolutionieren und die Lebensqualität der Menschen verbessern.

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Closed-Loop-Systeme – Eine Gratwanderung für Ärzte und Patienten

Nun sag, wie hast dus mit dem Loopen? könnte die Gretchenfrage des diesjährigen Diabetes-Kongress der DDG in Berlin gewesen sein. In seinem Vortrag über Closed-Loop-Systeme zur Insulin-Pumpentherapie fragte Dr. Bernhard Gehr seine Zuhörer nach deren Einstellung zum Thema Loopen. Das Ergebnis hatte es in sich. Während rund 40% dem Loopen sehr kritisch gegenüber standen und ihren Patienten bei Nachfrage von der Technik abraten, haben ebenso viele die entsprechenden Technologien schon öfters empfohlen oder beraten sogar aktiv dazu. Die restlichen 20% gaben an, die Therapieoption lediglich in besonders komplexen Fällen in Erwägung ziehen zu wollen. Die Diabetologen zeigten sich also angesichts der neuen Entwicklungen in der Pumpentherapie tief gespalten. Den Wunsch nach besserer HbA1c-Einstellung und höherer Time in Range bei zugleich weniger Hypoglykämien und Alarmen – sprich Lebensqualität – möchte man prinzipiell keinem Diabetes-Patienten abschlagen. Aber um welchen Preis? Für Ärzte ist es problematisch, dass bisher nur wenige Geräte in Deutschland zugelassen sind, allesamt ohne Basalratenmodulation. Tüftler und Bastler bieten Open Source Lösungen im Internet an, angeblich mit hoher Sicherheit, aber Zulassungen und kontrollierte Studien fehlen.
Angesichts dieser merklichen Unsicherheit bot Herr Gehr in seinem Vortrag Klarheit und Orientierung für Ärzte im Umgang mit der aufstrebenden Technologie. Demnach machen sich Patienten, die Loopen, nicht strafbar, verlieren jedoch Haftungsansprüche gegenüber der Hersteller. Ärzte sind nicht verpflichtet, Patienten über die Technologie zu informieren, darf den Loopenden Patienten aber nach sorgfältigster Aufklärung weiterhin behandeln. Bis eines Tages zugelassene Devices auf den Markt kommen, muss sich also jeder Diabetologe selbst der Gretchenfrage stellen. Der individuelle Leidensdruck der Patienten könnte eine Antwort bieten.

Pablo Nieratschker

Was gibt es Neues unter der Sonne?

Intraperitoneale Insulinapplikation

In der Therapie vom Typ-1-Diabetes spielt Insulin die Hauptrolle und kann in verschiedenen Formen appliziert werden, z.B. s.c. und i.v. Dass Insulin auch intraperitoneal appliziert werden kann, war für mich eine neue Information. Mit dem aktuellen Stand der Therapie vom Typ-1-Diabetes hat sich das Symposium „Was gib es Neues unter der Sonne?“ geleitet vom Prof. Dr. Lutz Heinemann und Dr. Michael E. Trautmann beschäftigt.

In einem der Vorträge wurde vom Herrn Dr. Bernhard Gehr aus Bad Heilbrunn eine der längst probierten aber kaum bekannten Applikationsformen des Insulins dargestellt, nämlich die intraperitoneale Insulinapplikation.  Der erste case report mit diesem Applikationsform erschien im Jahr 1971[1]. Die Idee stammte von den Nephrologen, die im Rahmen der peritoneal Dialyse Insulin verabreicht haben und daraus entwickelte sich letztendlich die Continuous intraperitoneal Insulin Infusion (CIPII) bzw. Roche Accu-Chek DiaPort. Diese Applikationsform bereitet eine zuverlässige und schnelle Insulinwirkung (ähnlich i.v.) und funktioniert gemäß der physiologischen Insulinanflutung: das Insulin erreicht zuerst die Leber dann die Peripherie. Ein weiterer Vorteil ist das Vermeiden vom subkutanen Insulindepot mit seiner retardierten Absorption und höher inter- und intraindividuellen Variabilität. Somit wird eine normnahe Blutzuckerregulation bei weitgehender Vermeidung von Hypoglykämien ermöglicht. Diese Methode ist bei echte subkutane Insulinresistenz sowie bei schweren Hypoglykämien und extremer Glukosefluktuation trotz aller konventionellen Methoden indiziert. Trotz all dieser Indikationen werden mit der intraperitonealen Applikation weltweit nur 100 Patienten und Patientinnen behandelt, in Deutschland sind es 69.

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Diabetes in der Schwangerschaft – eine komplizierte Situation!

AG Diabetes und Schwangerschaft der DDG

Die richtige und evidenzbasierte Behandlung von Diabetes in der Schwangerschaft wurde auf dem Diabetes Kongress 2019 sehr effektiv diskutiert und vorgestellt.Sehr wichtige Fragen, wie „Insulinpumpe oder ICT in der Schwangerschaft?“ (Prof. Dr. Ute Schäfer-Graf) wurden beantwortet. Themen, die häufig mit der klinischen Routine zu tun haben, wie z.B. Sonderformen des Diabetes mellitus und das erhöhte Risiko eines intrauterinen Tods bei Schwangeren mit Diabetes, wurden ausführlich und gleichzeitig verständnisvoll erklärt. Eine Insulinpumpentherapie kann von großem Vorteil für eine Schwangere mit Diabetes sein. Dieses Therapie-Konzept und eine mögliche, problemlose Umstellung von einer anderen Therapie wurden mit Patientenfällen detailliert beschrieben. Auf der anderen Seite sollte man die Tatsache nicht übersehen, dass eine ICT-Therapie mit enger Betreuung der Patientin genauso gute Ergebnisse haben kann, wie einer Insulinpumpentherapie. Daher werden beide Therapiestrategien seitens der Experten empfohlen.   Sehr interessant war ebenfalls der Vortrag „MODY & Sonderformen in der Schwangerschaft: Wie diagnostizieren, wie behandeln?“ (PD Dr. Robert Wagner). Leider sind hier viele ÄrztInnen nicht ausreichend sensibilisiert, was das Erkennen dieser Diabetesformen, die nicht dem Typ 1 oder 2 gehören, betrifft. Allerdings ist es von großer Bedeutung solche Diabetesformen in der Schwangerschaft früh zu erkennen und entsprechend zu behandeln. „Intrauteriner Fruchttod bei Diabetes und Schwangerschaft – Ein immer noch aktuelles Thema“ (PD Dr. Tanja Groten):Frauen die Schwangerschaftsdiabetes entwickeln, haben ein deutlich erhöhtes Risiko für intrauteriner Tod, verglichen mit gesunden Schwangeren. Eine enge Kooperation zwischen Gynäkologen, Diabetologen und der Patientin sollte auf jeden Fall ab Beginn der Schwangerschaft bestehen. Richtige Ernährung, Vermeiden einer exzessiven Gewichtsabnahme, oGTT in der 24-26ste SWW und regelmäßige Kontrolle der Vitalzeichen des Fetus können das Risiko für einen intrauterinen Tod deutlich minimieren. „Welche Frau mit Diabetes sollte nicht schwanger werden?“ (PD Dr. Martin Füchtenbusch)Frauen sollten darauf achten, dass ein nicht gut eingestellter Diabetes mellitus, eine absolute Kontraindikation für eine Schwangerschaft ist. Deutlich erhöhte HbA1c-Werte, erhöhter Blutzuckerspiegel oder eine schwere Adipositas kombiniert mit einem nicht effektiv therapierten Diabetes mellitus sind katastrophale Bedingungen für die optimale Entwicklung einer Schwangerschaft. Deswegen sollten unbedingt Gesundheitsprobleme, wie ein bestehender Diabetes mellitus oder bestehende arterielle Hypertonie sehr gut eingestellt sein, bevor die Entscheidung für eine Schwangerschaft getroffen wird.   Efstratios Kardalas

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