Wenn der Patient selbst sein bester Behandler ist – Über den Umgang mit Loopern in der Praxis

Was tun, wenn der Patient Wege der Therapie beschreitet, die Ärzte nicht mitgehen können und dürfen? Wie mit Patienten umgehen, die selbst ihre besten Behandler zu sein scheinen? Die 13. Herbsttagung der DDG in Leipzig suchte Antworten auf diese realen Fragen von Ärzten und Patienten.

Eine Einladung zum Gespräch öffnet Türen und baut Mauern ab:
Mit der MinimedTM670G brachte das Unternehmen Medtronic im September 2019 die erste hybrid-closed-loop-Pumpe in Deutschland auf den Markt, die die Insulinabgabe abseits der Mahlzeiten und sportlicher Aktivität automatisch an den Bedarf anpasst.
Auf der anderen Seite wollen viele Patienten schon seit Jahren nicht auf den technologischen Fortschritt zur Optimierung der Therapie warten: #WeAreNotWaiting.
Unter diesem Slogan individualisieren und optimieren nach Schätzungen rund 500 – 1.000 „Looper“ in Deutschland ihre Diabetes-(Typ 1)-Therapie mit selbst konstruierten closed-loop-Systemen, wo Unternehmen, Gesetzgeber und Zulassungsstellen an ihre Grenzen geraten – und bewegen sich damit in einer rechtlichen Grauzone. Über den Umgang, die Behandlung und Beratung dieser „DIY-Patienten“ macht das von der DDG in Auftrag gegebene Gutachten vom 30.07.2018 Aussagen. Zur Herbsttagung stellte Dr. med. Henrike Hilbig die von vielen Loopern genutzte Open-Source-App AndroidAPS (APS: artificial pancreatic system) vor, mit denen Insulinpumpe, CGM und Smartphone/ Smartwatch zu einem geschlossenen System verknüpft werden. Während die FDA für das System MinimedTM670G lediglich einen unteren Grenzwert von 120mg/dl (6,7 mmol/l) zuließ – ein Wert, der z.B. für die Therapie von schwangeren Patientinnen zu hoch ist – können DIY-Systeme mit Grenzwerten von z.B. 90mg/dl (5 mmol/l) arbeiten.  

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Der besondere, seltene Fall

Diabetes mellitus ist eine vielschichtige Erkrankung und die Therapie erfordert eine individuelle Vorgehensweise. Noch schwieriger wird es, wenn die Symptome im Rahmen einer seltenen erblichen Erkrankung auftreten. Dann sind viel Aufmerksamkeit und Fingerspitzengefühl gefordert.

Eine Frau stellt sich in der Diabetes-Sprechstunde mit einer unter Chemotherapie bei Mammakarzinom entgleisten Stoffwechsellage vor. In der Vorgeschichte weist sie außerdem rezidivierende Pankreatitiden auf. Zudem lässt ihr Aussehen aufhorchen, ihre Extremitäten sind sportlich schlank mit auffallend hervortretenden Venen, während im Gesicht und am Hals vermehrt Fetteinlagerungen zu beobachten sind. Eine Einstellung des Diabetes gelingt und eine Zeit lang sucht die Patientin die Spezialsprechstunde nicht mehr auf.

Dann jedoch ersucht sie erneut ein Gespräch, dieses Mal allerdings für ihre jugendliche Tochter. Diese lag einige Tage stationär wegen Bauchbeschwerden, im Rahmen der Diagnostik wurden erhöhte Triglyceride festgestellt. Die darauffolgende Gewichtsabnahme führte zu einer leichten Besserung, wegen anhaltender Beschwerden und einem der Mutter ähnelnden äußeren Erscheinungsbild wünscht die Familie nun Abklärung. Im Gespräch stellt sich dann heraus, dass weitere fünf Familienmitglieder der Mutter ähnliche Symptome aufweisen. Spätestens in diesem Moment liegt eine genetische Ursache nahe und eine molekulargenetische Untersuchung bestätigt den Verdacht. Beide Frauen leiden an der familiären partiellen Lipodystrophie Typ 2 (Morbus Dunnigan). Die Erkrankung ist mit einer Prävalenz von 1:1.000.000 sehr selten und tritt im Jugend- bis frühen Erwachsenenalter zu Tage. Ursache ist eine autosomal-dominant erbliche Mutation des LMNA-Gens auf Chromosom 21. Morbus Dunnigan ist gekennzeichnet durch den Verlust subkutanen Fettgewebes ohne katabole Stoffwechsellage. Dadurch kommt es zu einem sofortigen Anstieg der Triglyceride und zu ektopen Fetteinlagerungen. Diese wiederum führen zu Steatose, Insulinresistenz und Diabetes mellitus, sowie polyzystischem Ovarsyndrom. Letzteres resultiert in Hirsutismus und Fertilitätsstörungen, was bei Kinderwunsch problematisch werden kann. Des Weiteren ist eine Acanthosis nigricans zu beobachten. Therapeutisch ist vor allem eine hypokalorische, ballaststoffreiche und zuckerarme Ernährung anzuraten und bei der generalisierten Lipodystrophie kann eine Leptinsubstitution hilfreich sein.

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„Die Mauer ist nicht gefallen“, noch nicht gefallen, aber kann fallen

„Dick, doof, Diabetes?“, der Vortrag von Dr. Scheper am Students' Diabetes Day, versuchte eine Mauer zu durchbrechen, und nämlich das Stigma, das Patienten mit Diabetes mellitus 2 (DM2) in den Augen der Gesellschaft ständig „dick“ und „doof“ erscheinen lässt.

Schnipp-Schnapp Diabetes ab – Kann eine Operation tatsächlich Diabetes Mellitus besiegen?

Eine Erkrankung, die allgemein als progredient und komplikationsreich bekannt ist, zu besiegen und dann auch noch durch eine Operation, obwohl es sich um eine systemische Erkrankung handelt? Das Alles klingt erst mal sehr weit hergeholt.

Tatsächlich ist dieser Ansatz aber gar nicht so neu, wie man zunächst denken mag: Tatsächlich wurde bereits 1925 publiziert, dass die Gastrektomie bei der peptischen Ulkuskrankheit (Leyton et al. Lancet) unmittelbare Auswirkungen auf den Glukosestoffwechsel hat.

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Nachwuchs für den Nachwuchs!

Im Rahmen des in diesem Jahr noch vielfältiger gewordenem Stipendiatenprogramms fand am Freitagnachmittag das Nachwuchssymposium „Translation in der Diabetesforschung“ statt. Dieses wurde von der AG Nachwuchs organisiert, deren Ziel es ist die gute Arbeit der DDG auch in Zukunft zu sichern, indem junge Mediziner und Naturwissenschaftler für die Arbeit in der Diabetologie gewonnen und später in ihrer Arbeit gefördert werden.

Unter dem Vorsitz von Jonas Kortemeier und Thomas Laeger präsentierten die Vortragenden eine gelungene Mischung verschiedenster Themen rund um die Diabetologie: Einem Einblick in die bariatrische Chirurgie von Thomas Lutz folgte ein interessanter Beitrag von Laura Wörmeyer aus Düsseldorf. Diese berichtete vom Einsatz des vor allem als Antitussivum bekannten Wirkstoffs Dextromethorphan in der Behandlung von Typ-1-Diabetes. Sie konnte zeigen, dass Dextromethorphan, welches NOD-Mäusen über das Trinkwasser verabreicht wurde, die Diabetesinzidenz senkt und sowohl Alpha-, als auch Betazellmasse deutlich erhöht. Es folgte eine Präsentation von Carolin Daniel zu ihrer Arbeit über den Einfluss von micoRNAs auf T-Zellen bei Typ-1-Diabetes. Anschließend sprach Mandy Stadion, die im vergangenen Jahr den Förderpreis der DDG für ihre herausragende Dissertation erhielt, und die Veranstaltung selbst mitorganisierte. In ihrem Vortrag beschrieb sie verschiedene Modellorganismen zur Untersuchung des Typ-2-Diabetes. Neben diversen Mausmodellen wie den Black-6-Mäusen und den NZO-Mäusen, die sich weitgehender Bekanntheit erfreuen, stellte sie auch den Zebrafisch als Model für metabolische Erkrankungen vor. Dieser eigne sich besonders durch seine Transparenz für den direkten Einsatz in Multiwell-Platten bei Hochdurchsatz-Analysen. Den Abschluss dieses spannenden Nachmittags bildeten zwei Kurzvorträge von Kristin Schwerbel und Ulrike Haß, die von ihren Forschungsergebnissen am DIfE berichteten.

Insgesamt überzeugte das Nachwuchssymposium durch sein vielfältiges und interessantes Programm und ich hoffe, dass etwas Vergleichbares auch in den zukünftigen Stipendiatenprogrammen seinen Platz finden wird.

Eike Früh

Team Diabetes – Zusammen schaffen wir das!

Der diesjährige Diabetes-Kongress 2019 unter dem Motto „Diabetes – Nicht nur eine Typ-Frage“, begann mit einer Eröffnungsfeier, die mir nur allzu gut in Erinnerung geblieben ist. Ganz klassisch stellte der diesjährige Kongresspräsident Prof. Dr. Michael Roden zusammen mit seinem Team Frau Dr. med. Julia Szendrödi und Herr Prof. Dr. Christian Herder die Themen des Kongresses vor. Es folgten einige Worten des Präsidenten der Deutschen Diabetes Gesellschaft Herrn Prof. Dr. D. Müller-Wieland. Dabei schwenkte ein Kameramann über alle Perspektiven, um die Sprecher herum, um all das live auf der Großleinwand mit zu verfolgen.

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Welche Diät ist bei Diabetes Typ 2 sinnvoll?

Im Alltag werden wir permanent mit Werbung über die unterschiedlichsten Diäten konfrontiert. Frau Prof. Buyken von der Universität Paderborn hat es geschafft, in ihrem Vortrag „Populäre Diäten – Sinnvoll für Diabetespatientinnen und -patienten?“ einen Überblick in diesen Dschungel zu bringen und die Effektivität verschiedener Diäten für Patienten mit Diabetes Typ 2 aufzuzeigen.

Zu Beginn ihres Vortrags machte Frau Prof. Buyken noch einmal deutlich, dass es bei Diäten für Diabetiker neben der Gewichtsreduktion bzw. dem Gewichtserhalt natürlich auch immer um eine Verbesserung der Stoffwechselleistung gehe.

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Wirkung des Insulins auf das Gehirn – Geschlechtsunterschiede

Während des Studiums lernt man, gerade in der Vorklinik, viel über die den Stoffwechsel regulierenden Hormone. Hier wird besonders ausführlich das Insulin behandelt: der Fokus lag hierbei hauptsächlich auf der Synthese, dem Sekretionsmechanismus der B-Zellen und der Wirkung auf den Stoffwechsel.

Im Rahmen des Nachwuchsförderungsprogramms der DDG hielt Dr. Kleinridders vom DIFE einen Vortrag über die Wirkung des Insulins auf das zentrale Nervensystem und zentrale Insulinresistenz – ein Aspekt der Insulinwirkung der mir bis dahin nicht wirklich bewusst war. Zusätzlich ging er bei einem weiteren Vortrag auf geschlechtsspezifische Unterschiede ein.

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Grünes Licht für gesunde Ernährung?!

Es ist allseits bekannt, dass die Flut an Diabetes größten Teils dem ständigen Überangebot an Nahrung geschuldet ist. Die Wahrnehmung hat sich in den letzten Jahren deutlich gebessert, doch noch immer gibt es keine eindeutige Kennzeichnung ungesunder Lebensmittel und das erlaubt weiterhin viele Schlupflöcher für Zuckerfallen. Barbara Bitzer gab auf dem Deutschen Diabetes Kongress einen erschreckend interessanten Einblick in die aktuelle Ernährungspolitik. Um gezielt gesunde Ernährung umzusetzen, werden in vielen Ländern Nährwertkennzeichnungen eingeführt, wie z.B. der Nutri-Score.

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