Diabetes und ihre kardiovaskuläre Folgen

Als Medizinstudent bot die Diabetes Herbsttagung 2019 ein sehr spannendes, aufschlussreiches und umfangreiches Programm, das mir die Diabetologie viel näher gebracht hat, weil bedauerlicherweise Diabetes in unserem Medizinstudium nicht so gut verankert ist, wie das sein sollte. Die Prävalenz von Diabetes mellitus Typ 2 nimmt weltweit stark zu. Dank dieses Nachwuchsförderungsprogramms der DDG habe ich eine Gelegenheit gehabt, an dieser Herbsttagung teilzunehmen. Viele verschiedene Aspekte von Diabetes Mellitus, wie z.b psychosoziale, genetische, epidemiologische und geschlechtsspezifische Aspekte wurden an dieser Herbsttagung ans Licht gebracht.

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Apotheker in der Diabetologie

Ich habe in diesem Herbst zum ersten mal am Stipendiatenprogramm der DDG zur Diabetes Herbsttagung teilgenommen. Durch eine recht freie Zeitgestaltung hatte ich die Möglichkeit, uneingeschränkt am wissenschaftlichen Programm teilzunehmen.

Für mich als Pharmaziestudierende besonders interessant war das Symposium zum Thema Apothekerinnen und Apotheker in der Diabetestherapie – Was kann die Apotheke in der Versorgung von Menschen mit Diabetes mellitus leisten?, in dem es zwei sehr interessante Vorträge von einem Arzt und einem Apotheker zu hören gab.

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Pioniere des kĂĽnstlichen Pankreas

Ein Bereich, dessen Existenz mir nach sieben Semestern des Medizinstudiums gänzlich unbekannt war, wurde bei dieser Herbsttagung immer wieder aufgegriffen und diskutiert und weckte dadurch mein Interesse: die Anwendung von DoItYourself-„Closed-Loop“-Systemen.

Dabei scheint eine Kopplung von CGM(Continuous Glucose Monitoring)-Sensoren und Insulinpumpe zu einem künstlichen Pankreas naheliegend. Probleme ergeben sich aber an der Schnittstelle. Auf Grund fehlender Alternativen übernimmt ein vom Patienten über Open Source Software programmiertes Elektrogerät, häufig ein Smartphone, die Steuerung der Insulinpumpe entsprechend der CGM-Sensordaten. Neben allgemeinen unkalkulierbaren Risiken für den Patienten stellt sich für die Therapeuten im Umgang damit die Frage der Haftung nach dem Medizinproduktegesetz.

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HbA1c vs. Time in Range – Welcher Parameter zählt?

Welcher ist der bessere Parameter, Time in Range (TIR) oder der HbA1c? Dieser wichtigen Frage ging Dr. Thorsten Siegmund in seinem Vortrag auf der Diabetes Herbsttagung der DDG in Leipzig nach. Angesichts der wachsenden Bedeutung des Continuous Glucose Monitoring (CGM) im Rahmen der modernen Pumpentherapie stehen viele neue Parameter zur Verfügung, die potentiell anstelle des blutig gemessenen HbA1c Verwendung für die Therapieeinstellung und Prognose finden können.

Insbesondere die Time in Range, also der Anteil der gemessenen Werte und der Zeit, in der sich die Gewebeglukose eines Patienten zwischen 70 und 180 mg/dl befindet, wird zunehmend als wichtiger Parameter diskutiert.

Dr. Siegmund betonte in seinem Vortag jedoch, dass es auf Grundlage aktueller Daten und Metaanalysen wenig Sinn mache, den Versuch zu unternehmen, sich gänzlich vom HbA1c zu trennen. Vielmehr bieten beide Parameter wichtige und sich ergänzende Informationen für Ärzte und Patienten. Während zahlreiche Studien gezeigt haben, dass sich der HbA1c relativ gut als Prognoseparameter zur Abschätzung von Spätkomplikationen und damit von diabetesassoziierter Morbidität und Mortalität eignet, konnte ein solcher Zusammenhang für die TIR bisher nicht nachgewiesen werden. Die TIR kann jedoch als wichtiger zeitlich hoch aufgelöster Behandlungsparameter herangezogen werden, um einen besseren Überblick über die Variabilität des Glukosespiegels und insbesondere gefährliche Hypoglykämien zu erhalten. Außerdem eignet sich die TIR ausgezeichnet als griffiger Parameter zum Selbstmonitoring durch den Patienten und zur besseren Motivation und Kommunikation.

Auf Grundlage dieser Erkenntnisse stellt sich nun die Frage, ob sich der HbA1c-Wert nicht auch auf Basis der TIR mithilfe einer Formel errechnen lässt. Formeln für die Bestimmung des sogenannten Estimatet HbA1c oder eHbA1c sind in der Literatur durchaus beschrieben und kommen im Rahmen des CGM bereits zur Anwendung. Die Korrelation zwischen dem eHbA1c und dem blutig gemessenen HbA1c ist jedoch nicht sehr hoch und zeigt starke interindividuelle Variabilität. Dies liegt darin begründet, dass bei einem gegebenen Blutzuckerspiegel die individuelle Glykolysierung sehr unterschiedlich sein kann. Außerdem ändert sich der eHbA1c gegebenenfalls mit der Dauer des zeitlichen Intervalls (meist 2-4 Wochen), das zur Berechnung herangezogen wird.

Es bleibt daher festzuhalten, dass beide Werte, die TIR und der blutig gemessene HbA1c in absehbarer Zeit ihren Stellenwert in einer erfolgreichen Pumpentherapie beibehalten werden, da sie nur in Kombination ein möglichst vollständiges Bild der Glykämie eines Patienten vermitteln können.

Pablo Nieratschker

Spannende Diskussion ĂĽber Loopings in der Diabetestherapie

Eine der sicherlich am meisten besuchten Veranstaltungen der diesjährigen Herbsttagung der DDG war die Diskussion unter der Moderation von Prof. Dr. D. Müller-Wieland über Loopings in der Diabetestherapie.

  1. Akt: T. Korte aus der Sicht des Betroffenen
    Herr Korte gab mit seiner Schilderung davon, welche Auswirkungen eine Diabeteserkrankung habe (d.h. bei ihm ca. 60.000 Blutzuckermessungen und ca. 30.000 Spritzen), einen sehr eindrücklichen Einblick in das Leben mit Diabetes Typ 1. Er erläuterte, wie er zum Looping kam und als Fachmann auf dem Gebiet der IT-Sicherheit damit zurechtkomme. Interessant waren auch die Grafiken seiner Blutzuckerwerte, die seit dem Beginn des Looping ziemlich konstant bleiben.
  2. Akt: A. Dorn aus der Sicht des Juristen
    Herr Dr. Dorn beleuchtete die juristische Sicht des Loopens, zu der es keine Gesetzessprechung gebe. Als einzigen Richtungsweiser gebe es ein durch die DDG in Auftrag gegebenes Gutachten. Es sei weder strafbar noch ordnungswidrig zu loopen. Problematisch sei jedoch, dass medizinische Produkte kombiniert würden, so dass es dann möglicherweise zu einem Haftungsausschluss der Hersteller komme. Insgesamt gebe es momentan aber keine Rechtssicherheit noch sei eine seriöse Vorhersage über eventuelle Gerichtsentscheidungen möglich.
  3. Akt: U. Thurm aus der Sicht der Diabetesberaterin
    Frau Thurm, Diabetesberaterin und selbst Looperin, stellte in ihrem Vortrag ganz klar die Vorteile des Loopens in den Vordergrund. Sie plädierte dafür, mit motivierten Patienten beim Loopen zusammenzuarbeiten und sie zu unterstützen und Schulungen weiter auszubauen.
  4. Akt: N. Scheper aus der Sicht des Arztes
    Herr Dr. Scheper brachte noch zwei weitere Punkte in die Diskussion ein: Warum häufig bei Loopern der BZ-Spiegel eher eine gerade Linie darstelle und wie denn die Situation sei, wenn Eltern für ihre Kinder ein Looping-System bauen würden.

Im Folgenden konnte das Publikum Anmerkungen und Argumente vorbringen. Ich persönlich nahm aus der Debatte vor allem mit, dass man Loopern die Angst davor nehmen solle, ihrem Arzt zu sagen, dass sie loopen. Und dass die Verweigerung, Insulinrezepte auszustellen, keine adäquate Reaktion sei. Mein persönliches Fazit als Looper-Laie: Looping ist eine spannende Innovation mit einer deutlichen Lebensqualitätsverbesserung der Nutzer – Voraussetzung ist jedoch, dass sich die Betroffenen gut mit Diabetes auskennen.

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Loopings in der Diabetestherapie

Wer auf der Diabetes Herbsttagung und allgemein in der Diabetologie unterwegs ist, der denkt bei diesem Wort nicht mehr nur an den Nervenkitzel bei einer Achterbahnfahrt, sondern auch an die noch neue und viel diskutierte Behandlungsoption bei Diabetes mellitus.

Beim Loopen geht es darum, mittels eines CGM-Systems (kontinuierliche Glukose-Messung), einer Insulinpumpe und einem Smartphone einen geschlossenen Kreis zu programmieren, den sogenannten „Closed Loop“, der über die vom Sensor gesendeten Werte und der so angepassten Insulinzufuhr den Blutzucker möglichst im Zielbereich hält. Ich hatte die Möglichkeit, ein Symposium zu besuchen, bei dem vier verschiedene Parteien zu Wort kamen: Ein Patient, der die Loop-Technik bereits verwendet, ein Jurist, eine Diabetesberaterin und ein Arzt. Nachdem alle einen kurzen Impuls zu dem Thema aus ihrer Perspektive gegeben hatten, wurde die Runde geöffnet und die Zuschauer durften Fragen stellen, die dann von den vier Experten beantwortet wurden. Es entbrannte eine spannende Diskussion, die sich vor allem um den Konflikt drehte, wie die Behandelnden einen Looper bei seiner Diabetestherapie unterstützen können, ohne sich in einer gefährlichen Grauzone zu bewegen, was die Rechtslage angeht.

Der Patient und die ebenfalls selbst betroffene Diabetesberaterin machten eindrücklich darauf aufmerksam, dass Looper weiterhin medizinisches Fachpersonal und auch gerne Schulungen zur optimalen Therapie brauchen. Denn obwohl die Menschen mit Diabetes, die einen Loop verwenden, überdurchschnittlich gut über ihre Erkrankung und die Insulintherapie informiert sind, gibt es neue Herausforderungen, die auf sie zukommen. So etwa technische Schwierigkeiten beim Einrichten des Loops, Vermeidung von Hyperglykämien nach automatischer Abschaltung der Insulinzufuhr oder Anpassung der Einstellungen in ungewöhnlichen Situationen wie Krankheit oder Kortisontherapie. Ärzte und Diabetesberater stellt das vor eine große Herausforderung, da das Beraten und die Schulung zu einer Loop-Therapie nicht erlaubt sind. Trotzdem gibt es ja schon einige Menschen, die einen Loop verwenden, der Bedarf ist also vorhanden.

Da eigentlich das oberste Ziel immer das Patientenwohl sein sollte und es nicht sinnvoll ist, den Patienten bei seiner Behandlung alleine stehen zu lassen, hoffe und erwarte ich, dass sich hier in naher Zukunft noch viel bewegen wird und es sich somit fĂĽr alle Beteiligten einfacher gestaltet, eine gelungene Diabetestherapie mit dem Loop-System durchzufĂĽhren.

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DDG Herbsttagung

Hallo,

Ich bin Anna und bin zum dritten Mal auf einer DDG-Veranstaltung als Stipendiatin gewesen. Dieses Mal in Leipzig ist es sehr spannend gewesen, angefangenen davon, wie schön das Kongresszentrum Leipzig ausgesehen hat.

Sehr cool fand ich den Nachwuchstag, der ein Tag vor der Herbsttagung stattgefunden hat, mit praktischen Informationen an Diabetesbasics. Daraus habe ich tolle Stimuli bekommen wie zum Beispiel mich über bestimmte Studien zu informieren wie eine Adipositas-Studie, die gezeigt hat, dass Menschen mit Typ-2 Diabetes unter gewisser Diät und Gewichtsabnahme bis zu circa 85% keine Diabetes-Medikation innerhalb eines Jahres danach brauchen.

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Hauptsache low carb und kein Weizen – oder etwa doch nicht?

Die diesjährige Diabetes Herbsttagung berichtete über neue Erkenntnisse und Forschungsergebnisse im Bereich der Diabetologie. Da ich als Studentin der Medizin, im 7. Semester, in meinem bisherigen Studium leider nur bedingt mit dem Diabetes in Berührung kam, die Praxis jedoch ganz anders ausschaut und man mit diesem Krankheitsbild in jeder Fachrichtung umgehen muss, wollte ich einen Einblick in die Grundlagen der Diabetologie bekommen – mit Erfolg!

Ich interessierte mich für die Ernährung in der Diabetestherapie, da man dadurch oftmals die Krankheit rückgängig beziehungsweise im fortgeschritteneren Stadium zumindest viele der fatalen Folgen verhindern kann. Ich besuchte den Vortrag von Herrn Dr. Nussbaumer, welcher darauf hinwies, dass die Krankheit nicht einen bestimmten Patienten mit einem bestimmten Essverhalten ausmacht sondern viele Gesichter hat. So ist es nicht möglich, wie viele Bücher empfehlen, jedem Patienten vorzuschlagen, auf Kalorien soweit es geht zu verzichten. Eine Schwangere mit einem Gestationsdiabetes muss schließlich die Energie für zwei Leute aufbringen und ein Patient in der Geriatrie sollte seine Lebensqualität nicht durch das Essen verringern. Man muss auf die Bedürfnisse des Einzelnen eingehen.

Natürlich ist in den meisten Fällen eine Adipositas vorhanden, somit muss hier auf eine kohlenhydratarme Ernährung hingearbeitet werden, um eine Fettleber zu verhindern. Dabei ist es von Bedeutung, dass die Patienten möglichst nicht frei verfügbare Zucker zu sich nehmen. Bei dem Brotkonsum wird strikt von Laugengebäck abgeraten. Hier sind durch das noch feiner gemahlene Mehl und damit ein größerer Anteil frei verfügbarer Zucker stärkere Anstiege des Blutzuckers nachgewiesen worden als bei anderen Brotsorten. Es wird angeraten, Sauerteig anstatt Hefe und Roggen- anstatt Weizenbrot zu konsumieren, da hier der Zuckergehalt geringer beziehungsweise nicht so frei verfügbar ist und der Blutzucker damit kontinuierlicher ansteigen kann.

Die Erkenntnisse über das Verhalten von Stärke in Brotprodukten habe ich bisher unterschätzt, da mein bisheriger Wissensstand war, sich von Weizenprodukten fern zu halten, jedoch zeigen die neuesten Studien, dass eine gesunde Ernährung bei dem Diabetes viel komplexer ist als bisher gedacht.

Claudia Prystupa

Closed Loop – gar nicht so unaufwendig und einfach, wie man denkt

Auf den DDG-Kongressen und -Tagungen gibt es regelmäßig Vorträge zum Thema „Closed Loop System“. Während der diesjährigen Herbsttagung in Leipzig habe ich mehrere solcher Symposien besucht, ich fand aber den Beitrag mit dem Titel: „DIY: Faszination einer Therapie mit Risiken und Nebenwirkungen“ von Frau Henrike Hilbig aus dem Diabetes Zentrum Nord in Hannover besonders interessant.

Zu Beginn wurden die Risiken, die das „Looping“ mit sich zieht, sowohl für den Nutzer als auch für den Begleiter, dargestellt. Hier wurde die Stellungnahme der DDG dazu erwähnt, die besagt, dass „aktive Unterstützungsmaßnahmen des Arztes beim Einsatz des selbstgebauten Systems (…) zu straf- und haftungsrechtlichen Risiken führen“ können. Dies ist einer der Gründe, warum das Thema von den meisten Ärzten mit großer Distanz betrachtet wird.

Später ist Frau Hilbig auf den jetzigen Stand der Diabetes-Therapie eingegangen: Insulinpumpen und CGM-Systeme sind zugelassen und werden verschrieben. Der Patient muss geschult werden, damit er Basalraten berechnen kann und die Kurven interpretieren kann. Genauer genommen haben wir hier also ein System, welches aus folgenden Bestandteilen zusammengesetzt ist: Einem Sensor zur Blutzuckermessung, dem Gehirn (des Patienten) zur Berechnung des Insulinbedarfes anhand ihm bekannter Faktoren sowie einer Pumpe, die eingestellt wird und Insulin abgibt. In dem Moment, wo der Patient erneut die Blutzuckermessung mit seinem Sensor durchführt, schließt sich die Schleife und es entsteht ein biologisches „Do-it-yourself Closed Loop“.

Die Voraussetzung dafür, dass das System problemlos funktioniert, ist unter anderem, dass der Patient regelmäßig den Wert scannt und entsprechend interveniert, falls dieser vom Zielbereich abweicht. Das Scannen ist aber nicht immer möglich, weil ein Diabetiker auch Familie und Hobbies hat sowie möglichst ungestört nachts schlafen möchte. Im Jugendalter kommen dann noch Motivationsfragen dazu, weil man in der Pubertät nicht unbedingt Zeit und Lust findet, sich mit der Diabetestherapie intensiver zu beschäftigen. In meinem alltäglichen Patientenkontakt erlebe ich es öfters, dass die jungen Patienten der Meinung sind, dass das Closed Loop System bei Weitem nicht so aufwendig sei.
Der Vortrag von Frau Hilbig hat mir aber gezeigt, dass es nicht ganz stimmt. Das „Looping“ erfordert – zumindest am Anfang – nicht nur große Mengen an Motivation, sondern auch, dass der Patient sich mit seinem Diabetes gut auskennt. Jeder Looper braucht zwingend eine Beratung, denn auch wenn bei der Einrichtung der App ein obligatorisches Lernprogramm durchlaufen werden muss (der z.T. sogar aus Prüfungsfragen besteht), ergeben sich im Verlauf oft Fragen, die nur von einem Diabetologen am besten beantwortet werden können.

Was ich fĂĽr mich aus dieser Session mitgenommen habe ist zum Einen, dass das Closed Loop System nicht fĂĽr jeden Patienten eine optimale Option ist und zum Anderen, dass selbst das DIY Closed Loop noch Optimierung braucht, sowohl von der technischen als auch von der rechtlichen Seite. Ich bin sehr gespannt darauf, wie sich dieses Feld weiterentwickelt und freue mich deshalb jetzt schon auf den Diabetes Kongress 2020 in Berlin, wo wir alle sicherlich viel Neues erfahren und dazulernen werden.

Irena Drozd

Der besondere, seltene Fall

Diabetes mellitus ist eine vielschichtige Erkrankung und die Therapie erfordert eine individuelle Vorgehensweise. Noch schwieriger wird es, wenn die Symptome im Rahmen einer seltenen erblichen Erkrankung auftreten. Dann sind viel Aufmerksamkeit und FingerspitzengefĂĽhl gefordert.

Eine Frau stellt sich in der Diabetes-Sprechstunde mit einer unter Chemotherapie bei Mammakarzinom entgleisten Stoffwechsellage vor. In der Vorgeschichte weist sie außerdem rezidivierende Pankreatitiden auf. Zudem lässt ihr Aussehen aufhorchen, ihre Extremitäten sind sportlich schlank mit auffallend hervortretenden Venen, während im Gesicht und am Hals vermehrt Fetteinlagerungen zu beobachten sind. Eine Einstellung des Diabetes gelingt und eine Zeit lang sucht die Patientin die Spezialsprechstunde nicht mehr auf.

Dann jedoch ersucht sie erneut ein Gespräch, dieses Mal allerdings für ihre jugendliche Tochter. Diese lag einige Tage stationär wegen Bauchbeschwerden, im Rahmen der Diagnostik wurden erhöhte Triglyceride festgestellt. Die darauffolgende Gewichtsabnahme führte zu einer leichten Besserung, wegen anhaltender Beschwerden und einem der Mutter ähnelnden äußeren Erscheinungsbild wünscht die Familie nun Abklärung. Im Gespräch stellt sich dann heraus, dass weitere fünf Familienmitglieder der Mutter ähnliche Symptome aufweisen. Spätestens in diesem Moment liegt eine genetische Ursache nahe und eine molekulargenetische Untersuchung bestätigt den Verdacht. Beide Frauen leiden an der familiären partiellen Lipodystrophie Typ 2 (Morbus Dunnigan). Die Erkrankung ist mit einer Prävalenz von 1:1.000.000 sehr selten und tritt im Jugend- bis frühen Erwachsenenalter zu Tage. Ursache ist eine autosomal-dominant erbliche Mutation des LMNA-Gens auf Chromosom 21. Morbus Dunnigan ist gekennzeichnet durch den Verlust subkutanen Fettgewebes ohne katabole Stoffwechsellage. Dadurch kommt es zu einem sofortigen Anstieg der Triglyceride und zu ektopen Fetteinlagerungen. Diese wiederum führen zu Steatose, Insulinresistenz und Diabetes mellitus, sowie polyzystischem Ovarsyndrom. Letzteres resultiert in Hirsutismus und Fertilitätsstörungen, was bei Kinderwunsch problematisch werden kann. Des Weiteren ist eine Acanthosis nigricans zu beobachten. Therapeutisch ist vor allem eine hypokalorische, ballaststoffreiche und zuckerarme Ernährung anzuraten und bei der generalisierten Lipodystrophie kann eine Leptinsubstitution hilfreich sein.

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